zfs 11/2021, Ausschluss der Rückforderung von Krankentag ... / 2 Aus den Gründen:

Die von der Kl. gegenüber der Bekl. als Rechtsnachfolgerin des VN (§§ 1922, 1967 BGB) geltend gemachten Ansprüche auf Rückzahlung geleisteten Krankentagegeldes bestehen lediglich für die Zeit ab dem 5.7.2011, drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit des VN im Rahmen seiner bis dahin bestehenden Arbeitsunfähigkeit, und bis zum Einstellen ihrer Leistungen am 9.2.2012. Die weitergehende, den Zeitraum vom 15.2.2011 bis zum 4.7.2011 betreffende Rückzahlungsklage ist dagegen unbegründet.

1. Soweit die Kl. Ansprüche auf Rückzahlung gezahlten Krankentagegeldes für die Zeit vom 15.2.2011 bis zum 4.4.2011 mit der Begründung geltend gemacht hat, der VN sei in diesem Zeitraum nicht bedingungsgemäß arbeitsunfähig gewesen, kann sich ein solcher Anspruch, wie das Landgericht richtig gesehen hat, nur aus ungerechtfertigter Bereicherung ergeben (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB, sog. Leistungskondiktion …). Voraussetzung dafür wäre, dass die Kl. Krankentagegeld an den VN ohne Rechtsgrund geleistet hätte; davon kann indes nicht ausgegangen werden. Unbeschadet verbleibender Zweifel an der Annahme des LG, wonach im hier gegenständlichen Zeitraum keine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit (mehr) bestanden habe, hält der Senat die Kl., die den laufenden Versicherungsfall anhand des zeitlich letzten Gutachtens Dr. C. mit Schreiben vom 30.11.2011 abgerechnet hat, aufgrund der besonderen Umstände des vorliegenden Falles nach Treu und Glauben nicht für berechtigt, sich nunmehr gegenüber der Bekl. auf das Fehlen dieser vertraglichen Voraussetzung zu berufen, von deren Bestehen sie seinerzeit ausging und die – wie der Eintritt und die Fortdauer des Versicherungsfalles – die Grundlage ihrer Regulierungsentscheidung, bildete (§ 242 BGB).

a) Das LG hat die vertraglichen Voraussetzungen der Leistungspflicht der Bekl. in dem angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Gemäß § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT 2009 liegt Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Deshalb ist es im Ansatz zutreffend, wenn die Kl. annimmt, dass bereits eine nur zum Teil gegebene Arbeitsfähigkeit genügt, um den Anspruch auf Krankentagegeld auszuschließen. Diese setzt aber voraus, dass der VN in der Lage ist, dem ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung mindestens teilweise nachzugehen, d.h. es genügt nicht, dass der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben (BGH VersR 2013, 615; …). Geht es – wie hier – um die Rückforderung bereits erbrachter Versicherungsleistungen, d.h. um das Fehlen des Rechtsgrundes im Sinne des § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB, muss der VR das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit voll beweisen; bloße Zweifel genügen nicht (§ 286 ZPO; vgl. …).

b) Im Streitfall scheitert die Rückforderungsklage aus ungerechtfertigter Bereicherung aber, unbeschadet des fehlenden Nachweises einer rechtsgrundlosen Leistung, jedenfalls daran, dass die Kl., die mit Schreiben vom 30.11.2011 den Versicherungsfall abgerechnet hat und dabei, sachverständig beraten, noch erkennbar vom Vorliegen seiner tatbestandlichen Voraussetzungen ausgegangen ist, sich jetzt nicht mehr auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit berufen darf (§ 242 BGB).

aa) Es ist anerkannten Rechts, dass das Versicherungsverhältnis in ganz besonderem Maße von Treu und Glauben beherrscht wird (BGH VersR 2015, 230 …), und dass sich der VN in Anwendung dieses Grundsatzes, aufgrund der überlegenen Sach- und Rechtskunde des VR, in gesteigerter Weise auf dessen Auskünfte und Erklärungen verlassen können muss (vgl. BGH VersR 2019, 1412, zur Erstbemessung in der Unfallversicherung). Die Grundsätze von Treu und Glauben beanspruchen gerade im Bereicherungsrecht unter dem Blickpunkt der Billigkeit in besonderem Maße Geltung (BGHZ 155, 342, 354). So kann der Umstand, dass Leistungen erkennbar abschließend abgerechnet wurden, einen Vertrauenstatbestand schaffen, der das spätere Berufen des V...