SG Marburg Urteil vom 29.04.2009 - S 12 KA 313/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Vertragszahnarzt. Zulässigkeit der statistischen Vergleichsprüfung im Bereich der KZV Hessen für die Quartale ab I/04. geringe Fallzahlen. Sanierungsbedürftigkeit der Zähne älterer Patienten, Bankangestellter und Großstadtbewohner. Diagnosegerät für Karies und Parodontose-Fälle keine Praxisbesonderheit

Leitsatz (amtlich)

1. Im Bereich der KZV Hessen kann auch für die Quartale ab I/04 eine statistische Vergleichsprüfung durchgeführt werden.

2. Geringere Fallzahlen einer zahnärztlichen Praxis ermöglichen kein "Durchsanieren" im Sinne einer Praxisbesonderheit.

3. Es besteht kein zahnmedizinischer Erfahrungssatz, dass Patienten im Alter von 30 bis 55 Jahren, Bankangestellte oder Großstadtbewohner besonders sanierungsbedürftige Zähne hätten.

4. Ein Diagnosegerät, das bereits im Frühstadium Karies erkennen lässt, ermöglicht lediglich eine früher beginnende Sanierung und stellt keine Praxisbesonderheit dar.

5. Parodontose- und ZE-Fälle bedeuteten keine Praxisbesonderheit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Behandlungsbereichs.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den sechs Quartalen I/04 bis II/05 in Höhe von insgesamt 21.163,72 Euro.

Der Kläger ist seit März 2003 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt, A-Straße zugelassen. Zuvor war er in AB-Stadt von 1988 bis Ende des Jahres 2002 tätig.

In den Quartalen I/04 bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Pkte.	In %
I/2004	VZA...	148	169	70	70,7
	VG...	417	99
II/2004	VZA...	156	156	65	71,4
	VG...	426	91
III/2004	VZA...	176	139	51	58,0
VG...	423	88
IV/2004	VZA...	198	155	76	96,2
	VG...	522	79

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Pkte.	In %
I/2005	VZA...	151	150	54	56,3
	VG...	410	96
II/2005	VZA...	171	139	46	49,5
	VG...	438	93
III/2005	VZA...	158	114	24	26,7
	VG...	408	90
IV/2005	VZA...	204	109	29	36,3
	VG...	512	80

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - führte für die Quartale I bis IV/04 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er teilnahm.

Mit Bescheid vom 07.03.2006, dem Kläger am 25.07.2006 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/04 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 17.716,79 € fest. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (nach Berücksichtigung der HVM-Einbehalte) vor:

I/04 um	3.833,00 €
II/04 um	3.907,58 €
III/04 um	2.436,46 €
IV/04 um	7.539,75 €

Hiergegen legte der Kläger am 25.08.2006 Widerspruch ein. Zur Begründung seines Widerspruchs trug er vor, intensive Beratungen über die Wirtschaftlichkeit hätten Regressen in der Regel voranzugehen. Die Prüfung nach Durchschnittszahlen sei nur noch möglich, wenn sie ausdrücklich in der jeweiligen Prüfvereinbarung vereinbart worden sei. Die Prüfvereinbarung sehe aber vor, dass nach Durchschnittswerten statistisch vergleichend nur dann geprüft werden könne, wenn die repräsentative Einzelfallprüfung unmöglich sei. Es fehle eine Begründung der Prüfmethode. Unzutreffend sei die Behauptung, er habe angegeben, seine Klientel bestehe hauptsächlich auf Grund der Praxislage aus Privatpatienten. Die Behauptung, die Wurzelkanäle seinen unzureichend behandelt worden, werde nicht belegt oder näher substantiiert. Dies gelte auch für weitere Ausführungen zu seiner Behandlungsweise. Bei Beanstandungen bezüglich der Leistungen nach Nrn. 25 (CP) und 26 (P) lasse der Prüfungsausschuss seinen Hinweis, er benutze zur Diagnose das Gerät DIAGNOdent, unberücksichtigt. Dies sei erheblich, denn der Einsatz dieses Gerätes stelle eine Praxisbesonderheit dar. Es handelt sich um ein Kariesdiagnostikgerät auf Laserbasis und diene zur Kariesmonitoring. Während die Inspektion der Oberflächen eine Sensitivität von unter 20 % zeige, erreiche das Diagnosegerät Werte von über 80 %. Die Ausführungen zu Belegfällen hinsichtlich der OPG-Leistungen seien unzutreffend. Der Prüfungsausschuss sei auch dem Anspruch auf intellektuelle Prüfung in keiner Weise gerecht geworden.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - führte für die Quartale I bis IV/05 eine weitere Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der wieder teilnahm.

Zum Prü...