Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme. Brustvergrößerung
Orientierungssatz
Fehlt die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung und stellt die operative Behandlung (hier Brustvergrößerung) die einzige Möglichkeit einer erfolgversprechenden Behandlung dar, so müssen die Kosten im Rahmen der Krankenbehandlung auch von der Krankenkasse getragen werden.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für einen operativen Brustaufbau streitig.
Die ... 1973 geborene Klägerin stellte am 20.05.1998 Antrag auf Übernahme der Kosten für eine operative Brustvergrößerung durch Dr. G, Chefarzt der Frauenklinik des Stadtkrankenhauses I.
Die Beklagte wertete zunächst ein Gutachten des MDK M vom 17.02.1998 (Frau Dr. S) aus, das in einem vorangegangenen Verfahren der Hamburg Münchener Krankenkasse, bei der die Klägerin bis zum 31.03.1998 versichert war, erstellt worden war. Die Gutachterin führte darin aus, ein körperlicher Krankheitswert könne nicht festgestellt werden. Die Vorstellung bei einem Psychiater sei angezeigt.
In dem ebenfalls im vorangegangenen Verfahren der Hamburg Münchener Krankenkasse erstellten Gutachten des MDK G vom 31.03.1998 (Frau Dr. S, Ärztin für Neurologie und Psychiatrie) ist ausgeführt, dass seitens des psychiatrischen Fachgebietes keine Befunde von Krankheitswert vorliegen würden. Die medizinische Indikation für einen Brustaufbau sei nicht gegeben.
Die Klägerin legte eine ärztliche Bescheinigung der Frauenklinik des Klinikums W vom 04.08.1998 sowie eine ergänzende Bescheinigung vom 24.08.1998 vor. Die Beklagte holte hierzu eine Stellungnahme des MDK K vom 21.09.1998 (Dr. G, Frauenarzt) ein. Dr. G führte aus, nach Auswertung der Fotodokumentation liege eine Fehlbildung im eigentlichen Sinne nicht vor, sondern lediglich eine unterdurchschnittliche Brustanlage. Die kosmetischen Gesichtspunkte würden hier eindeutig im Vordergrund stehen. Deshalb sei eine Kostenübernahme nicht zu empfehlen.
Mit Schreiben vom 23.09.1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, es sei keine Erkrankung ersichtlich, die zu einer medizinischen Begründung für einen Brustaufbau führe. Der Kostenübernahmeantrag sei deshalb abzulehnen.
Die Klägerin legte darauf weitere ärztliche Bescheinigungen der Frauenklinik des Klinikums W vom 08.11.1998 sowie des Neurologen und Psychiaters P vom 14.09.1998 vor.
Die Beklagte holte auch hierzu eine Stellungnahme des MDK vom 01.12.1998 (Frau Dr. S) ein. Diese führte aus, bei sich abzeichnender Belastungsstörung sei eine psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlung angezeigt. Eine operative Brustkorrektur sei zur Behandlung psychischer Symptome nicht geeignet.
Durch Bescheid vom 04.01.1999 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin erneut ab. Zur Begründung führte sie aus, unter Würdigung aller vorliegenden Befunde könne der MDK weiterhin die operative Brustkorrektur nicht empfehlen.
Die Klägerin erhob Widerspruch am 22.01.1999 und machte geltend, es liege eine medizinisch abnorme Brustentwicklung vor. Sie habe sich sogar deshalb in psychotherapeutische Behandlung begeben müssen.
Durch Widerspruchsbescheid vom 23.02.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte aus, die Widerspruchsstelle schließe sich der angefochtenen Entscheidung an.
Mit der am 25.03.1999 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie beruft sich auf die Bescheinigungen des Dr. G und des Klinikums W. Daraus ergebe sich, dass ein regelwidriger Körperzustand vorliege. Soweit seitens des MDK eine psychotherapeutische Behandlung angeraten worden sei, sei dies in ihrem Fall nicht erfolgversprechend. Im Übrigen seien die Kosten für eine mehrjährige Psychotherapie höher zu veranschlagen als die Kosten für den operativen Brustaufbau. Sofern es nicht zu einer Korrektur der Brüste komme, seien neben den bereits bestehenden psychischen Belastungen noch erheblich stärkere Depressionen zu erwarten.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 04.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für einen operativen Brustaufbau zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält an ihrer Auffassung fest, wonach eine operative Brustvergrößerung medizinisch nicht indiziert sei. Sie verweist auf die Gutachten und Stellungnahmen des MDK.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines nervenärztlichen Sachverständigengutachtens vom 09.08.2000 bei Dr. von B. Der Sachverständige gelangte zu der Beurteilung, bei der Klägerin liege eine ausgeprägte Hypoplasie der Mammae (weitgehende Fehlanlage der Brüste) vor. Als Folge der geringen Brustentwicklung bestehe ein erheblicher Leidensdruck im Sinne einer Störung des Körperempfindens. Das Selbstwertgefühl der Klägerin sei stark beeinträchtigt, so dass emotionale Störungen mit Auswirkungen auf soziale Funktionen eingetreten seien. Bei einer Längss...
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