SG Marburg Urteil vom 22.10.2008 - S 12 KA 476/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses

Orientierungssatz

1. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden.

2. Dabei sind die Vorgaben des Bewertungsausschusses insofern verbindlich, als daneben nicht Regelungen geschaffen werden können, die faktisch zu einem praxisindividuellen Individualbudget führen.

3. Der Bewertungsausschuss hat die Aufgabe, verbindliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen. Werden diese in dem vom Vertragsarzt angefochtenen Honorarbescheid nicht beachtet, so ist dieser von der Kassenärztlichen Vereinigung entsprechend abzuändern.

4. Der Honorarbescheid ist lediglich hinsichtlich der Faktoren, die für die Berechnung des Honorars wesentlich sind, zu begründen. Dabei reicht es aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem Honorarverteilungsmaßstab ergibt (BSG Urteil vom 9. 12. 2004, B 6 KA 44/03 R).

5. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die das Regelleistungsvolumen übersteigenden Leistungsanforderungen mit einem einheitlichen, dem sog Punktwert, vergütet werden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.08.2010; Aktenzeichen B 6 KA 26/09 R)

Tenor

1. Die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/05, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007 werden abgeändert. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden.

2. Der Kläger hat 9/10, die Beklagte 1/10 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat 1/10 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die beiden Quartale III und IV/05.

Der Kläger ist als Internist zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil.

Die Beklagte setzte mit Honorarbescheiden, gegen die der Kläger jeweils Widerspruch einlegte, das Honorar für die beiden streitbefangenen Quartale III u. IV/05 wie folgt fest:

	III/05	IV/05
Honorarbescheid vom	12.08.2006	28.11.2006
Widerspruch eingelegt am	18.10.2006	15.02.2007
Nettohonorar gesamt in €	35.885,72	51.528,91
Bruttohonorar PK + EK in €	36.069,96	52.432,07
Fallzahl PK + EK	423	541
Honoraranforderung auf Basis EBM 2005 in €	62.832,20	80.993,10
RLV Allg. Leistungen oberer Punktwert PK/EK in Ct.	2,796/3,103	3,038/3,663
Ziff. 13421 Punktwert PK/EK in Ct.	4,077/3,103	4,135/4,444
Punktezahlvolumen Ziff. 13421	311.600	397.700
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV
Fallzahlgrenze	520	533
Aktuelle Fallzahl	423	540
Quote	--	--
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV
Fallwert	1.122,5	1.118,2
Fallzahl	423	540
Praxisbezogenes RLV in Punkten	474.815,0	603.815,0
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten	622.720,0	847.015,0
Überschreitung in Punkten	147.902,5	243.187,0
Überschreitung in %*	31,1	40,2
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV
Referenz-Fallzahl	507	526
Referenz-Fallwert €	61,3077	69,8631
Aktueller Fallwert €	57,1590	71,4131
Korrekturbetrag je Fall €	--	- 0,2243
Korrekturbetrag gesamt in €	--	- 121,34
*Berechnung der Kammer

Zur Begründung seiner Widersprüche trug der Kläger vor, die ursprünglich vorgesehene betriebswirtschaftlich kalkulierte Vergütungsstruktur des EBM 2005 sei nach wiederholten Änderungen nicht mehr umgesetzt worden, somit sei die jetzige Vergütungsstruktur rechtswidrig. Die EBM 2005 stelle für seine Fachgruppe nicht mehr den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander sachgerecht dar. Die Ermittlung der Fallpunktzahlen sei nicht nachvollziehbar und fehlerhaft. Es werde kein Punktwert von 5,11 Cent ausbezahlt. Es erfolge keine angemessene Honorierung seiner Leistungen. Entgegen der gesetzlichen Vorgabe würden innerhalb des Regelleistungsvolumens keine festen Punktwerte vergütet werden. Sein Widerspruch richte sich ferner gegen die Quotierung der kurativen Koloskopien, welche durch die sog. Topf-im-Topf-Regelung verursacht werde. Die Quotierung widerspreche grundsätzlich der Bundesempfehlung, vielmehr sollte die hohe Koloskopie nach dieser Empfehlung außerhalb der Regelleistungsvolumina mit einem festen Punktwert im Honorarbereich 4.1 vergütet werden. Zudem sei es unzulässig, eine Leistung zu quotieren, wenn zum Zeitpunkt der Erbringung der Leistung die Quotierung noch gar nicht bekannt gewesen sei. Diese Quotierung sei in der Vorankündigung des neuen HVV im Frühjahr 2005 nicht enthalten gewesen, sondern sei erst im Spätherbst 2005 bekanntgegeben worden. Die angekündigte Honorierung der Koloskopie außerhalb der Regelleistungsvolumina im Frühjahr 2005 habe ihn zu finanziellen Investitionen veranlasst. Die kurative ...