SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 640/11

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des SG Marburg vom 20.6.2012 - S 12 KA 152/12, das vollständig dokumentiert ist.

Az beim LSG: L 4 KA 42/12

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich rechnerische Berichtigung für das Quartal III/03 in noch 97 Fällen in Höhe von 13.671,64 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen Hessen überwies mit Beschluss vom 19.04.2005 einen bei ihm anhängigen Vorgang zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung an die Beklagte hinsichtlich der Leistungen nach den Nrn. 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) sowie der Positionen nach 47a (Ost1), 48 (Ost2) und 53 (Ost3).

Mit Bescheid vom 08.11.2007, der Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am 09.11.2007 zugegangen, setzte die Beklagte Leistungen nach Nrn. 56a und 56c (Zy1 und Zy3) sowie Röntgenleistungen ab und nahm Umwandlungen der Osteotomieleistungen nach Nr. 47a (Ost1) und 48 (Ost2) in entsprechend niedriger bewertete Leistungen vor, ferner setzte sie im Behandlungsfall Nr. 36 zwei Leistungen nach Nr. 41a und eine Leistung nach Nr. 38, im Behandlungsfall Nr. 79 eine Leistung nach Nr. 23 ab. Insgesamt nahm sie Berichtigungen in 109 Fällen in Höhe von 18,364,18 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2003 auf 15.427,75 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen unter Tragen des Beweislastrisikos nachzuweisen. Exemplarisch verweise sie auf das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 30.08.1995 mit Az. S 27 KA 1670/95. Mit Blick auf die vorliegende Verweisung seien mittels einer Stichprobe die abgerechneten Gebühren und Behandlungsabläufe aus den prüfgegenständlichen Quartalen unter Einbeziehung der zur Verfügung gestellten Röntgenaufnahmen und der Karteiblätter einer eingehenden Überprüfung unterzogen worden. Sie gab allgemeine Hinweise zu den Leistungsvoraussetzungen der strittigen Leistungen und begründete die Absetzungen im Einzelnen fallbezogen.

Hiergegen legte die Klägerin am 19.11.2007 Widerspruch ein, den sie nicht weiter begründete.

Die Beklagte half mit Widerspruchsbescheid vom 06.07.2011 dem Widerspruch im Umfang von 1.756,11 € ab und wies im Übrigen den Widerspruch zurück. Dem Widerspruch half die Beklagte in zwölf Behandlungsfällen vollständig und in sieben Behandlungsfällen teilweise ab. Den Widerspruch bezüglich aller übrigen Absetzungen lehnte sie ab. Zur Begründung führte sie aus, die Abrechnung der Nr. 47a BEMA setzte die Aufklappung des Zahnfleisches voraus. Fehle es hieran, so sei die Leistung - auch bei größerem Zeitaufwand - nicht abrechenbar, sondern lediglich die Nr. 45 BEMA. Nr. 48 BEMA (Ost2) sei abrechenbar, wenn eine Osteotomie durchgeführt werde zur Entfernung eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes, Zahnkeimes oder impaktierten (allseits vom Knochen umgebenen) Wurzelrests. Nr. 53 BEMA (Ost3), auch Sequestrotomie, stehe für all diejenigen Maßnahmen, die durchgeführt werden müssten, um all jene rundum vom Knochen umgebenen Strukturen, die untersucht werden sollen, aufzufinden und ggf. zu entfernen. Dieser Mehraufwand sei im Einzelfall zu dokumentieren und ggf. nachzuweisen. Hierbei komme dem präoperativen röntgenologischen Befund eine besondere Bedeutung zu. Anhand der vorgelegten Röntgenbilder sei im Einzelfall beurteilt worden, ob die Entfernung eines Zahnes nach den höher bewerteten Leistungen nachvollziehbar sei. Hierbei sei auch nicht allein die Dokumentation im Quartalblatt (OP-Bericht) ausschlaggebend, sondern es sei die Plausibilität der abgerechneten Leistungen primär nach dem röntgenologischen Befund zu prüfen. In den Fällen, in denen keine abgerechnete prächirurgische Röntgenaufnahme vorgelegt worden sei, seien - neben Absetzung der Leistungen für die Röntgenaufnahme (Nr. Ä935d BEMA) - die höher bewerteten Leistungen nach Nr. 47a (Ost1) bzw. 48 (Ost2) BEMA in die Nr. 43 (X1), 44 (X2) oder 45 (X3) BEMA umzuwandeln. Nicht dokumentierte Leistungen würden nach der gängigen Rechtsprechung als “nicht erbracht„ eingestuft werden. Hinsichtlich der Zystenoperationen gelte grundsätzlich zu beachten, dass für die Abrechnung der Zystektomie nach Nr. 56a/c (Zy1/Zy3) neben dem Röntgenbefund ein zusätzlicher, nach Art und Inhalt einer Zystenoperation entsprechender, chirurgischer Mehraufwand (zusätzliche Kie...