SG Marburg Urteil vom 05.12.2018 - S 12 KA 127/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung. Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die aus einem Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, und weiteren Vertragszahnärzten besteht. Bildung einer fiktiven Vergleichsgruppe. Gewichtung der Vergleichswerte nach der Zusammensetzung der BAG. keine Anhaltspunkte für Unterscheidung des Behandlungsverhaltens und der Behandlungsweise. sachlich-rechnerische Berichtigungen nach Nr 7750 GOÄ 1982. Anpassung der Fallzahl zur Berechnung des Fallwerts. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien

Leitsatz (amtlich)

1. Nehmen die Prüfgremien sachlich-rechnerische Berichtigungen nach Nr 7750 GOÄ (juris: GOÄ 1982) vor und sind die beanstandeten ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte die einzige Leistung, so kann die Fallzahl zur Berechnung des Fallwerts angepasst werden.

2. Eine aus einem Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, und weiteren Vertragszahnärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft kann im Rahmen einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung des konservierend-chirurgischen Bereichs mit einer fiktiven Vergleichsgruppe entsprechender Berufsausübungsgemeinschaften verglichen werden, wenn eine Gewichtung der Vergleichswerte für Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und für Zahnärzte, wobei angestellte Zahnärzte wie zugelassene Vertragszahnärzte zu gewichten sind, nach der Zusammensetzung der Berufsausübungsgemeinschaft erfolgt (hier Gewichtung 1 : 7 bzw 1 : 8) und wenn der Beschwerdeausschuss keine Anhaltspunkte dafür sieht, dass sich das Behandlungsverhalten und die Behandlungsweise der Praxis von der Typik der MKG-Chirurgen oder der Vertragszahnärzte wesentlich unterscheidet (vgl bereits SG Marburg vom 18.11.2015 - S 12 KA 275/14, Berufung anhängig beim LSG Darmstadt - L 4 KA 18/18; SG Marburg vom 27.11.2013 - S 12 KA 228/13, Berufung anhängig beim LSG Darmstadt - L 4 KA 17/18; SG Marburg vom 15.3.2013 - S 12 KA 255/13 ER und LSG Darmstadt vom 8.8.2013 - L 4 KA 29/13 B ER).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 13.05.2020; Aktenzeichen B 6 KA 2/19 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 662.538,08 € bzw. nach Berücksichtigung der Degressionskürzung und des HVM-Einbehalts von 472.077,27 € für das Quartal III/13 und hierbei um sachlich-rechnerische Berichtigungen nach Nr. 7750 GOÄ um 21.585,43 € und 797,98 €, im KB-Bereich um 300,71 € und wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise bezogen auf den Gesamtfallwert in Höhe von 639.853,96 €.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und als solcher zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist ferner Zahnarzt, Herr C. ist Zahnarzt, und Frau Dr. D. ist Zahnärztin. Weiterer Mitgesellschafter war im Juli 2013 der Zahnarzt E. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Ferner beschäftigte die Klägerin im streitbefangenen Quartal sechs Zahnärzte mit insgesamt fünf Versorgungsaufträgen. Der Beklagte ist der Gemeinsame Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen.

In dem streitbefangenen Quartal III/13 stellte sich die Abrechnung der Klägerin in Bezug zu der allgemeinen Vergleichsgruppe der in Hessen zugelassenen Vertragszahnärzte wie folgt dar:

Nr.		87787		97675
Fallzahl VZA*		1.335		2.918
Fallzahl VG**		476		476
Ø Punkte pro Fall VZA*		270		214
Ø Punkte pro Fall VG Zahnärzte**		90		90
VZA* = KlägerinVG** = Vergleichsgruppe der hessischen Zahnärzte

Und in Bezug zu der Vergleichsgruppe der in Hessen zugelassenen hessischen MKG-Chirurgen mit vertragszahnärztlicher Zulassung (112) stellte sich die Abrechnung der Klägerin wie folgt dar:

Nr.	87787		97675
Fallzahl VZA*	1.335		2.918
Fallzahl VG**	706		706
Ø Punkte pro Fall VZA*	270		214
Ø Punkte pro Fall VG Zahnärzte**	139		139
VZA* = KlägerinVG*** = Vergleichsgruppe der hessischen MKG-Chirurgen mit vertragszahnärztlicher Zulassung

Der Gemeinsame Ausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen wählte am 19.02.2014 die Praxis der Klägerin bzgl. des Quartals III/13 zur Prüfung aus. Daraufhin leitete die Gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen für das streitbefangene Quartal ein Prüfverfahren ein, was sie der Klägerin unter Datum vom 27.02.2014 mitteilte.

Die Prüfungsstelle forderte unter Datum vom 22.07.2016 die ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte nach Nr. 7750 GOÄ zu den in einer Anlage aufgeführten Patienten an.

Die Prüfungsstell...