SG Mainz Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5. kein Ausschluss durch einen unzureichenden Kurzbericht des Krankenhauses. Kausalität der MDK-Prüfung für ein Entfallen des Anspruchs bei einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Verzinsung

Leitsatz (amtlich)

1. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz vom 14.6.2013 - S 17 KR 58/12; entgegen BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R = BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). Der Anspruch ist insbesondere auch dann nicht ausgeschlossen, wenn die MDK-Prüfung durch einen unzureichenden Kurzbericht des Krankenhauses veranlasst wurde (entgegen SG Berlin vom 11.1.2012 - S 36 KR 1882/11).

2. Bei einer Minderung des Abrechnungsbetrags entfällt der Anspruch auf Aufwandspauschale nur, wenn die Minderung kausal auf die MDK-Prüfung zurückzuführen ist (vgl SG Stralsund vom 25.11.2011 - S 3 KR 104/09).

3. Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist während des Verzugs nach § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 iVm § 288 Abs 1 BGB in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen. Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (entgegen BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 16). Der erhöhte Zinssatz nach § 288 Abs 2 BGB ist nicht anzuwenden (vgl LSG Mainz vom 6.8.2009 - L 5 KR 149/08; entgegen LSG Stuttgart vom 19.5.2009 - L 11 KR 5231/08; vgl LSG Essen vom 13.2.2014 - L 5 KR 530/12). Eine entsprechende Anwendung landesvertraglicher Regelungen zu Zinsansprüchen bei Vergütungsforderungen kommt nicht in Betracht (entgegen BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 5/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 10; vgl LSG Hamburg vom 21.11.2013 - L 1 KR 28/13).

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 07.10.2013 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt.

4. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist gemeinnützige Trägerin des Klinikums W. Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient befand sich vom 08.02.2013 bis zum 11.02.2013 im Klinikum der Klägerin in stationärer Behandlung.

Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten zunächst am 01.03.2013 in Höhe von 2.358,57 Euro auf Grundlage der DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe außer bei Para-/Tetraplegie ohne äußerst schwere CC) in Rechnung.

Die Beklagte forderte von der Klägerin unter dem 12.03.2013 einen Kurzbericht zur Erläuterung der Behandlungsdauer an. Die Klägerin übersandte am 22.03.2013 einen Kurzbericht, in dem sie angab, dass erhöhte Retentions- und Entzündungsparameter die Dauer der stationären Behandlung begründet hätten. Die Beklagte teilte daraufhin unter dem 25.03.2013 mit, dass der Kurzbericht ihrer Auffassung nach die Frage nicht ausreichend beantwortet habe und leitete ein Prüfverfahren durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein. Mit Schreiben vom selben Datum forderte der SMD ärztliche Unterlagen (u.a. Entlassungsbericht, OP-Bericht, Arztverlaufsdokumentation) von der Klägerin an.

Nach Abschluss der Prüfung am 22.07.2013 teilte die Beklagte der Klägerin am 01.08.2013 mit, dass die Abrechnung hinsichtlich der Höhe zu Recht erfolgt sei.

Die Klägerin stellte daraufhin unter dem 09.09.2013 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung und setzte eine Zahlungsfrist bis zum 26.09.2013.

Am 27.09.2013 korrigierte die Klägerin die Rechnung für die Krankenhausbehandlung auf den Betrag von 2.083,14 Euro, da in der ursprünglichen Rechnung ein Verlegungsabschlag nicht berücksichtigt worden war. Der SMD hatte dies nicht gerügt.

Mit Schreiben vom 02.10.2013 (Eingang bei der Klägerin am 07.10.2013) teilte die Beklagte mit, dass sie die Zahlung der Aufwandspauschale ablehne. Zur Begründung führte sie aus, dass in diesem Fall um Zusendung einer medizinischen Begründung gebeten worden sei. Da die übersandten Unterlagen nicht auf die Fragestellung eingingen, habe die Beklagte einen Prüfauftrag gemäß § 275 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) an den SMD erteilen müssen. Das dem SMD-Verfahren vorgeschaltete Verwaltungsverfahren habe nicht durchgeführt werden können. Daraus resultierend sei die Einschaltung des SMD erforderlich gewesen. Eine Aufwandspauschale zu Lasten der Beklagten scheide somit aus.

Die Klägerin hat am 07.02.2014 Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die Abrechnung der Klägerin unstrittig ordnungsgemäß erfolgt sei, weshalb die Aufwandspauschale abzurechnen gewesen sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei auch die Beg...