Entscheidungsstichwort (Thema)

Privat krankenversicherter Arbeitnehmer. kein Beitragszuschuss durch Arbeitgeber für freiwillige Krankenversicherung und daraus abgeleitete Pflichtversicherung in der sozialen Pflegeversicherung der Ehefrau

 

Leitsatz (amtlich)

1. Einem mit einem über der Beitragsbemessungsgrenze liegenden Arbeitsentgelt privat krankenversicherten Arbeitnehmer steht ein Beitragszuschuss nach den §§ 257 Abs. 2 SGB V und § 61 Abs. 2 SGB XI für seine nicht erwerbstätige und auch nicht anderweitig in der Gesetzlichen Krankenversicherung und Sozialen Pflegeversicherung pflichtversicherte Ehefrau neben weiteren Voraussetzungen nur dann zu, wenn diese ebenfalls über eine entsprechende private Absicherung verfügt, wobei unbeachtlich bleibt, ob sie in die privaten Versicherungsverträge ihres Ehemannes einbezogen ist oder über eine hiervon unabhängige eigene private Absicherung verfügt.

2. Die Gewährung eines Beitragszuschusses für eine freiwillige Gesetzliche Krankenversicherung der Ehefrau sowie die hieraus abgeleitete Pflichtversicherung in der Sozialen Pflegeversicherung scheidet danach aus, zumal die Ehefrau in einer solchen Fallkonstellation als eine weitere Voraussetzung für die Gewährung des Beitragszuschusses selbst bei Versicherungspflicht des Ehemannes auch schon nicht nach den §§ 10 SGB V, 25, 20 SGB XI familienversichert wäre.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.03.2013; Aktenzeichen B 12 KR 4/11 R)

 

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat einschließlich der Kosten der Beklagten insgesamt die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten.

 

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte als Arbeitgeberin des … geborenen, mit einem über der Beitragsbemessungsgrenze liegendem regelmäßigen Bruttoarbeitsentgelt privat krankenversicherten Klägers, verpflichtet ist, diesem für seine … geborene Ehefrau, mit der er seit dem 3. Juni 2005 verheiratet ist, rückwirkend ab dem 1. September 2005 einen Beitragszuschuss zu deren freiwilliger gesetzlicher Krankenversicherung und der hieraus abgeleiteten Pflichtversicherung in der Sozialen Pflegeversicherung zu gewähren.

Den entsprechenden Antrag stellte der Kläger bei der Beklagten im September 2005, nachdem seine beigeladene Ehefrau bis zur Erschöpfung des Anspruchs Mitte April 2005 Arbeitslosengeld I bezogen, Arbeitslosengeld II mangels entsprechendem Anspruch anschließend nicht erhalten bzw. auch erst gar nicht beantragt und sich noch vor der Eheschließung mit dem Kläger hierauf in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Hausfrau bei der D-Krankenkasse, D-Stadt, freiwillig gesetzlich weiterversichert hatte, womit sie gleichzeitig bei deren Pflegekasse pflichtversichert war. Mit der Eheschließung waren hierfür von ihr ab dem 3. Juni 2005 monatliche Krankenversicherungsbeiträge in Höhe von 294,99 € und entsprechende Pflegeversicherungsbeiträge in Höhe von monatlich 48,34 € zu zahlen, mithin insgesamt 343,33 €. Mit seinem Antrag machte der Kläger, der zu seiner privaten Kranken- und Pflegeversicherung selbst einen entsprechenden Zuschuss von der Beklagten erhält, diesen bis zur in § 257 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) bzw. in § 61 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) beschriebenen Grenze auch für seine Ehefrau geltend, was er damit begründete, dass entsprechende Zuschüsse unabhängig davon zu gewähren seien, ob Angehörige wie der Arbeitnehmer selbst privat versichert seien.

Mit Schreiben vom 15. Dezember 2005 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab, was sie zusammenfassend damit begründete, dass das Gesetz entgegen dem Kläger für den Angehörigen, hier seine Ehefrau, ebenfalls einen privaten Versicherungsschutz bzw. eine Einbeziehung in den Versicherungsvertrag des Beschäftigten fordere. Dem trat der Kläger im Weiteren u.a. unter Hinweis auf seiner Auffassung nach einschlägige Kommentarliteratur wiederum entgegen, wobei die Beklagte als Arbeitgeberin des Klägers unter dem 10. Juli 2006 abschließend an ihrer ablehnenden Haltung festhielt.

Hierauf hat der Kläger am 31. Juli 2006 Klage vor dem Sozialgericht in Kassel erhoben, mit der er an dem von ihm geltend gemachten Anspruch festhält.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihm rückwirkend ab 1. September 2005 für seine Ehefrau, die Beigeladene, einen Beitragszuschuss zu deren freiwilliger gesetzlicher Krankenversicherung und der hieraus abgeleiteten Pflichtversicherung in der Sozialen Pflegeversicherung zu gewähren.

Die Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hält auch im Klageverfahren an ihrer ablehnenden Haltung fest. Sowohl § 257 Abs. 2 SGB V als auch § 61 Abs. 2 SGB XI setzten ausdrücklich das Bestehen eines Vertrages mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen voraus, in den auch die Angehörigen einbezogen seien. Insoweit fordere das Gesetz, dass der Versicherte für sich und seine bei Versicherungspflicht nach § 10 SGB V bzw. § 25 S...

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