SG Hamburg Urteil vom 01.08.2001 - S 3 KA 4/00

nicht rechtskräftig

Tatbestand

Strittig ist, ob die der Klägerin als Auftragsleistungen zur Erbringung überwiesenen Laboratoriumsuntersuchungen auf die begrenzten Gesamtpunktzahlen der überweisenden Ärzte anrechenbar sind.

Die Klägerin ist eine zur vertragsärztlichen Versorgung in Hamburg zugelassene Gemeinschaftspraxis von Ärzten für Laboratoriumsmedizin bzw. für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie sowie Transfusionsmedizin.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 9.12.1998 (DÄ 1999, S. A-71 ff.) wurde mit Wirkung zum 1.7.1999 der Abschnitt O (Laborleistungen) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) grundlegend umgestaltet. Leitgedanke des neuen Systems sollte es sein, bei gleicher Leistungsqualität stärkere Anreize zum medizinisch notwendigen Umgang mit Laborleistungen zu geben und die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit dem Veranlasser zuzuordnen (Mitteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, S. A-65). Die Übernahme dieser Verantwortung sollte erreicht werden, indem über ein Bonussystem Anreize gesetzt wurden, die (für das Allgemein- und Speziallabor getrennten) 'Budgets) je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen (Definitionsauftrag), mit nach ärztlichen Fachgruppen differenzierten Punktzahlen;

- die Einführung einer begrenzten Gesamtpunktzahl für die Kosten eigenerbrachter oder als Auftragsleistungen überwiesener (im OI/II-Bereich auch von Laborgemeinschaften bezogener) kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen nach dem vertraglichen Anhang zu den Abschnitten OI/II bzw. OIII je Arztpraxis (Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal, die jeweils für die Abschnitte OI/II und OII EBM-Ä getrennt zu bilden ist (jeweils Absatz 1 der Präambel zum Abschnitt O I./II. 'Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen) und deren Höhe sich aus dem (jeweiligen) Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativ-ambulanter Fälle der Arztpraxis ergibt; der jeweiligen Gesamtpunktzahl steht ein Punktzahlvolumen gegenüber, das sich aus der Umrechnung der DM-Beträge (für den analytischen Teil) der eigenerbrachten oder überwiesenen (bei OI/II - sowie ab 1.1.2000 auch bei OIII - auch der bezogenen) Leistungen des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt OI/II bzw. OIII EBM-Ä ergibt (jeweils Absatz 2 i.V. m. Absatz 3 der Präambeln);

- die Einführung einer sogenannten 'Malus-Regelung unberücksichtigt bleiben (jeweils Absatz 5 der Präambeln).

Die Höhe der begrenzten Gesamtpunktzahlen wurde auf der Grundlage der fachgruppenspezifischen Abrechnungs- und Veranlasserfrequenzen im Quartal I/98 festgelegt (vgl. Beilage zur Ärzte-Zeitung 'Der neue Labor EBM beinhaltete (vgl. DÄ 2000, S. A-559 ff.).

Nachdem die Beklagte Forderungen der Klägerin, die Anwendung der Laborreform auszusetzen, nicht entsprochen hatte (vgl. Schreiben der Klägerin vom 28.5. und 6.8.1999 sowie Schreiben der Beklagten vom 2.9.1999), legte diese ab dem Quartal III/99 gegen die ihr erteilten Honorarbescheide Widersprüche ein, welche u.a. damit begründet wurden, dass die rechtswidrige Einführung des Wirtschaftlichkeitsbonus wesentliche Ursache des bei der Klägerin eingetretenen Honorarrückgangs sei; daraus ergäben sich Pflichten der Beklagten, Maßnahmen zur Schadensbegrenzung, etwa in Form von Ausgleichszahlungen oder Sicherstellungsleistungen zu treffen (vgl. Schreiben vom 12.5.2000).

Am 3.1.2000 hat sie zudem durch ihre damaligen Bevollmächtigten Feststellungsklage erhoben, die sie mit Schriftsatz vom 28.12.1999 wie folgt begründet hat:

Die Klägerin wende sich gegen das Bonus/Malus-System in Nr. 3452 EBM-Ä i.V.m. den Allgemeinen Bestimmungen zum Kapitel O III EBM-Ä, durch das erstmals ein monetärer Anreiz für die Nicht-Inanspruchnahme anderer Ärzte gesetzt werde. Diese Regelung verstoße zum einen gegen den Vorrang des Gesetzes, da sie den nach § 87 SGB V zulässigen Regelungsinhalt des EBM-Ä überschreite, und zum anderen gegen den Vorbehalt des Gesetzes, da sie die Berufsausübung der Laborfachärzte wesentlich präge. Sie sei auch deswegen rechtswidrig, weil die Zusammenfassung von Eigen- und Auftragsleistungen in einheitlichen Budgets gegen Art. 12 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verstoße; schließlich seien die Budgets fehlerhaft berechnet und daher zu gering dimensioniert.

Die Klage sei als Feststellungsklage zulässig. Die Feststellung der Nichtanrechenbarkeit der von den Einsendern der Klägerin in Auftrag gegebenen Laborleistungen auf die Praxisbudgets für Laborleistungen stelle ein Rechtsverhältnis im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) dar. Die Klägerin wolle auch in Zukunft von ihren Einsendern Aufträge im medizinisch indizierten Umfang erhalten; die Beklagte wolle die Budgetierungsregelungen des EBM-Ä anwenden und dadurch insbesondere die Zahl der der Klägerin erteilten Untersuchungsaufträge reduzieren.

Auf andere zumutbare Weise könne die Klägerin keinen Rechtsschutz erlangen, auch nic...