LSG Baden-Württemberg Urteil vom 09.04.2003 - L 5 KA 1753/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Überschreitung. Laborbudget. Ausgestaltung. Abstaffelung. Versorgungsschwerpunkt

Orientierungssatz

1. Die Ausgestaltung eines Laborbudgets, die je nach Umfang des Überweisungsanteils dazu führen kann, dass die Gebührennr 3452 vollständig nicht vergütet wird, ist grundsätzlich rechtmäßig (hier Hausarzt mit über 200 Borreliosepatienten pro Quartal).

2. Ein im Extremfall auf 0 Punkte reduziertes Bonuspunktzahlvolumen bedeutet nicht, dass eine bestimmte Leistung überhaupt nicht vergütet wird, sondern dass die "Arztvergütung" lediglich dem Anteil aus der Gebührennummer 3450 EBM-Ä entspricht, also um das gekürzte Punktzahlvolumen aus der Gebührennummer 3452 EBM-Ä gemindert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.02.2005; Aktenzeichen B 6 KA 55/03 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. März 2001 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus für die Quartale 3/99, 4/99 und 1/00.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin in K niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte hat ihm die Zusatzbudgets Psychosomatik und Sonografie zuerkannt. Ein Antrag des Klägers auf Erweiterung des Praxisbudgets bezüglich Borreliosepatienten wurde mit bestandskräftigem Bescheid vom 21. Juli 1999 abgelehnt. Bei 241 Borreliosepatienten bei einer Gesamtfallzahl von 1.450 Scheinen seien die Voraussetzungen nach den Allgemeinen Bestimmungen A I B 4.3 EBM zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs nicht erfüllt. In den hier streitigen Quartalen hat der Kläger sein Praxisbudget nicht ausgeschöpft. Geringe Überschreitungen bei den Zusatzbudgets wurden mit den Unterschreitungen des Praxisbudgets verrechnet. Kürzungen sind insoweit nicht erfolgt. Die Honorarabrechnungen für die Quartale 3/99, 4/99 und 1/00 hatten im Wesentlichen folgenden Inhalt:

	Quartal 3/99	Quartal 4/99	Quartal 1/00
Fallzahl des Klägers	1439	1425	1511
Fallzahl Fachgruppe	1003	1029	1066
Leistungen aus Praxisbudget	974.910	965.715	1.064.590
(Punkte)
Unterschreitung Praxisbudget	131.110	123.648	65.189
(Punkte)
Zusatzbudget (Punkte)	81.360	75.480	81.850
Gesamtleistungsbedarf	1.349.496	1.321.560	1.437.229
(Punkte)
Bruttohonorarsumme (DM))	122.432,80	126.626	135.335,63

Zum 1. Juli 1999 wurde die sog. Laborreform durchgeführt. Leitgedanke dieser Reform war (nach den Angaben der Beklagten), bei gleicher Leistungsqualität stärkere Anreize zum medizinisch notwendigen Umgang mit Laborleistungen zu geben und die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit den Veranlasserin zuzuordnen. Im Zusammenhang damit wurden folgende Gebührennummern eingeführt:

Geb.-Nr. 3450

Laborgrundgebühr, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten... 15 Punkte

Mit der Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 sind für die aufgeführten Arztgruppen die ärztlichen Leistungen des Kapitels O mit Ausnahme der Kosten für die laboratoriumsmedizinischen Analysen abgegolten. Diese Kosten sind nach den vertraglich vereinbarten Kostenbeträgen neben der Laborgrundgebühr oder für sich allein berechnungsfähig (vgl. Kostenliste für allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen- Anhang zu Abschnitt OI/OII -- GNRn 3500 bis 3890 EBM).

Geb.-Nr. 3452

Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten... 40 Punkte

Ergänzt werden diese neu geschaffenen Abrechnungsgebühren durch ein Laborbudget, das in Kapitel O I/II EBM "Allgemeine Laboruntersuchungen" bzw. wortgleich in Kapitel O III EBM "Spezielle Laboruntersuchungen" wie folgt lautet:

Für die Kosten eigenerbrachter, von Laborgemeinschaften bezogener oder als Auftragsleistung überwiesener kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O I/II (bzw. O III) wird je Arztpraxis (Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal eine begrenzte Gesamtpunktzahl gebildet, deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativ-ambulanter Fälle der Arztpraxis ergibt. In die Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl gehen nicht ein alle Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel O und P, kurativ-ambulante Behandlungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels U -- mit Ausnahme der Pauschalerstattungen nach Nrn. 7180, 7181 und 7215 -- abgerechnet werden.

Dieser Gesamtpunktzahl steht ein Punktzahlvolumen gegenüber, das sich aus der Umrechnung der DM-Be...