Entscheidungsstichwort (Thema)
Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags bei Versäumung der Entscheidungsfrist der Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Mit dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB 5 ist es nicht vereinbar, dass wie im Fall einer Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB 5 noch zu prüfen wäre, ob die begehrte Leistung auch erforderlich ist.
2. Durch die unmissverständliche Genehmigungsfiktion soll dem Versicherten die Gewissheit gegeben werden, dass er u. a. die Behandlung beginnen bzw. fortsetzen kann und eine entsprechende Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt, ohne dass nachträglich über die medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit der Maßnahme gestritten wird.
Nachgehend
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 27.1.2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 verurteilt, die Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch Frau R. T. zu übernehmen.
2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Gewährung einer psychotherapeutischen Langzeittherapie.
Der 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Ihm war entsprechend seinem Antrag vom 29.4.2013 seitens der Beklagten eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Kurzzeittherapie bis zu 25 Leistungen bewilligt worden.
Nach Beendigung der Therapie beantragte der Kläger am 12.12.2013 die Umwandlung in eine Langzeittherapie.
Die Beklagte leitete daraufhin die Einholung eines Gutachtens nach den Psychotherapie-Richtlinien am 17.12.2013 ein.
Dieses Gutachten wurde am 14.1.2014 erstellt und kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen nach den Psychotherapie-Richtlinien und den Psychotherapie-Vereinbarungen für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei dem Kläger nicht als erfüllt anzusehen seien.
Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 27.1.2014 unter Hinweis auf die gutachterliche Stellungnahme ab.
Dagegen hat der Kläger am 30.1.2014 Widerspruch eingelegt und auf den Ablauf der Frist in § 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 5.5.2014 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte im Wesentlichen aus, dass ein Anspruch des Versicherten auf Behandlung gemäß den Vorschriften der §§ 27 und 28 SGB V nicht gegeben sei. Der eingeschaltete Gutachter sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die aktuell wirksame Psychodynamik der seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell nicht ausreichend erkennbar werde und dass die Wahl des Therapieverfahrens bzw. des methodischen Vorgehens ein Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten lasse. Im Hinblick auf die Vorschrift des 13 Abs. 3a SGB V könne der Kläger allenfalls tatsächliche Kosten, die gegebenenfalls bis zum 30.1.2014 entstanden und nachgewiesen seien, erstattet erhalten.
Mit der am 14.5.2014 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
Der Kläger trägt vor,
die Beklagte habe ihre Entscheidung über den geltend gemachten Antrag erst nach Ablauf der 5- Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V getroffen. Eine schriftliche rechtzeitige Darlegung der Gründe für die nicht rechtzeitige Bearbeitung sei nicht erfolgt. Somit gelte die Leistung nach dem unstreitigen Fristablauf gemäß § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt und die Beklagte sei mit allen Einwendungen ausgeschlossen.
Der Kläger beantragt,
unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 27.1.2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch Frau R. T. zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor,
mit Bescheid vom 6.5.2014 habe nach Vorlage der Rechnungen durch den Kläger die Beklagte eine Erstattung für die bis zum 30.1.2014 entstandenen Kosten der Psychotherapie vorgenommen. Ein darüber hinausgehende Anspruch bestehe nicht, da entgegen der Auffassung des Klägers eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nicht vorliege. Denn die Gesetzesformulierung bedeute nicht, dass eine nicht dem Qualitätsgebot und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende und damit an sich nicht geschuldete Leistung als genehmigt gelten würde.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Beteiligtenvorbringens wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, die zu den Akten gereicht worden ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte gemäß § 105 Abs. 1 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war.
Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 27.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 zu Unrecht die Kostenübernahme für die von dem Kläger beantragte Langzeit-Psychotherapie vernei...
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen