SG Düsseldorf Urteil vom 26.08.2011 - S 34 KR 191/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung der selbst beschafften Maßnahme einer Anschlussrehabilitation

Orientierungssatz

1. Voraussetzung einer Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung einer Leistung der Krankenversicherung gemäß § 13 Abs. 3 SGB 5 ist ein bestehender Ursachenzusammenhang der Ablehnung der begehrten Leistung mit der Selbstbeschaffung. Dabei darf sich, unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, der Versicherte nicht von vorneherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt haben.

2. Unabhängig davon setzt die rechtswirksame Vergütungsforderung eines Krankenhausträgers oder einer Rehabilitationsklinik voraus, dass die der Krankenkasse vorgelegte Rechnung die im Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen aufgeführten entsprechenden Gebührennummern enthält. Es ist unzulässig, an Stelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung zu stellen.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten einer von ihr in der Zeit vom 14.01.2008 bis 03.02.2008 selbst beschafften stationäre Maßnahme einer Anschlussrehabilitation.

Die 1929 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. In der Zeit vom 02.01.2008 bis 14.01.2008 befand sich die Klägerin in stationärer Krankenhausbehandlung des Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in C P. Es wurde operativ ein Herzklappenersatz durchgeführt. Diese Klinik beantragte bei der Beklagten am 09.01.2008 für die Klägerin die Gewährung einer medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 V. Buch Sozialgesetz - SGB-V - in der H-N1-Klinik in C P. Als vorläufiger Aufnahmetermin wäre der 14.01.2008 vereinbart worden. Die im Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen beschäftigte Diplom-Sozialpädagogin W teilte der Beklagte ergänzend mit, dass die Klägerin auf die H-N1-Klinik fixiert und nicht bereit wäre, in eine andere Klinik zu gehen, eher würde sie die Kosten selbst tragen. Es wurde angefragt, ob es die Möglichkeit einer Teilkostenübernahme geben würde. Unter dem 09.01.2004 teilte die Beklagte daraufhin dem Herz- und Diabeteszentrum C P-Sozialdienst mit, dass sie nur noch bestimmte Kliniken belegen würde. Dies wären im Fall der Klägerin die N2-Klinik in C P und das Gesundheitszentrum in M-C X. Aus den Antragsunterlagen würden sich keine medizinischen Gründe ergeben, die zwingend gegen eine Belegung dieser genannten Kliniken sprechen würden. Sollten dennoch medizinische Gründe vorlegen, die lediglich eine Verlegung in die H-Klinik erlauben würden, so würde um Übersendung entsprechender begründender Unterlagen gebeten. Diese würden dann dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung MDK - vorgelegt. Rehabilitationsleistungen würden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt. Diese gesetzliche Vorgabe würde jedoch eine anteilige Kostenbeteiligung von gesetzlich Krankenversicherten nicht zulassen. Der Sachverhalt sollte mit der Klägerin besprochen werden und es wurde um Mitteilung gebeten, für welche der Kliniken die Klägerin sich entscheiden würde. Die Klägerin begab sich sodann am 14.01.2008 in die H-N1-Klinik, ohne die Beklagte zuvor hierüber zu unterrichten. Nachdem die Beklagte über die Aufnahme der Klägerin informiert worden war, teilte sie der Klägerin mit Bescheid vom 14.01.2008 mit, dass eine Beteiligung an den Kosten der stationären Anschlussrehabilitation in der H-N1-Klinik nicht möglich wäre, da die Beklagte über präferierte Rehabilitationseinrichtungen verfügen würde und die Klägerin insoweit informiert worden wäre. Die H-N1-Klinik stellte der Klägerin für die Gewährung der stationären Rehabilitationsleistung im Zeitraum vom 14.01.2008 bis 02.02.2008 pro Tag 115,76 Euro, mithin insgesamt 2.215,20 Euro in Rechnung. Dieser Betrag war von der Klägerin bereits als Vorschuss geleistet worden. Die Klägerin legte am 23.04.2008 gegen den ablehnenden Bescheid der Beklagten vom 14.01.2008 Widerspruch ein. Sie machte geltend, dass es sich bei der H-N1-Klinik um eine zertifizierte Klinik handeln würde, mit der ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V abgeschlossen worden wäre. Sie bat um Erstattung der ihr entstandenen Kosten in Höhe von 2.315,20 Euro. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 09.06.2008 zurück. Auf den Inhalt dieses Bescheides wird Bezug genommen. Die Klägerin hat am 10.07.2008 Klage erhoben. Die Klägerin ist der Meinung, dass die Beklagte mit ihrem Schreiben vom 09.01.2008 generell die Übernahme der Kosten der Behandlung in der H-N1-Klinik abgelehnt hätte. Dies deshalb, weil zwingende medizinische Gründe gegen eine Belegung der von der Beklagten genannten Kliniken offensichtlich nicht vorgelegen hätten. Sie hätte auch nach der Ablehnung der Kostenübernahme die Behandlung dort dennoch fortgesetzt, weil sie unbedingt diese Klinik hätte haben woll...