LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.01.2012 - L 5 KR 542/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Kostenerstattung. Ermessensausübung der Krankenkasse bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung. Wahlrecht des Versicherten

Orientierungssatz

1. Gem § 40 Abs 3 S 1 SGB 5 stehen die Modalitäten der Leistungen sowie ihre nähere Ausgestaltung bezüglich Art, Beginn, Dauer, Durchführung und sonstiger Einzelheiten im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkassen. Dies umfasst auch die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung (vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 63/01 R = BSGE 89, 294 = SozR 3-2500 § 111 Nr 3 und vom 15.11.1983 - 1 RA 33/83 = SozR 2200 § 1236 Nr 43). Die Entscheidung der Krankenkassen kann somit gerichtlich nur auf Ermessensfehler und -fehlgebrauch hin überprüft werden (vgl §§ 39 SGB 1, 54 Abs 2 S 2 SGG), wobei es den Gerichten verwehrt ist, eigenes Ermessen an die Stelle des Verwaltungsermessens zu setzen. Maßstab für die Ausübung des Ermessens sind nach § 40 Abs 3 S 1 SGB 5 die "medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls". Von diesen medizinischen Erfordernissen hat sich die Krankenkasse leiten zu lassen. Maßnahmen und Entscheidungen der Krankenkassen sind jedoch ermessensfehlerhaft, soweit sie im Einzelfall den medizinischen Erfordernissen nicht Rechnung tragen.

2. § 40 Abs 2 S 2 und 3 SGB 5 idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 2007, 378) führt nicht zu einem uneingeschränkten Wahlrecht der Versicherten bei der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung, sondern regelt lediglich, dass Maßnahmen auch in Einrichtungen möglich sind, mit denen die betreffende Krankenkasse zwar keinen Versorgungsvertrag geschlossen hat, die jedoch gemäß § 20 Abs 2a SGB 9 durch die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger zertifiziert sind.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 07.05.2013; Aktenzeichen B 1 KR 12/12 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.08.2011 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der Kosten einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in Höhe von 2.315,20 Euro.

Die 1929 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin wurde wegen einer Aortenklappenstenose und der Notwendigkeit eines operativen Herzklappenersatzes in der Zeit vom 02.01. bis 14.01.2008 stationär im Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad P behandelt. Seitens des Sozialdienstes der vorgenannten Klinik wurde am 09.01.2008 die Gewährung einer Anschlussheilbehandlung beantragt, die auf Wunsch der Klägerin in der H-N-Klinik in Bad P, mit der die Beklagte einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, durchgeführt werden sollte. Es werde angefragt, ob es die Möglichkeit einer Teilkostenübernahme gebe. Als vorläufiger Aufnahmetermin sei der 14.01.2008 vereinbart worden.

Unter dem 09.01.2008 teilte die Beklagte dem Herz- und Diabeteszentrum Bad P mit, die Beklagte belege nur noch bestimmte Kliniken. Im Falle der Versicherten seien dies die N1-Klinik in Bad P (Transportservice) und das Gesundheitszentrum in M-Bad X (Transportservice). Aus den Antragsunterlagen ergäben sich keine medizinischen Gründe, die zwingend gegen eine Belegung dieser Kliniken sprächen. Sollten dennoch medizinische Gründe vorliegen, die lediglich eine Verlegung in die H-N-Klinik erlaubten, werde um Übersendung begründeter Unterlagen gebeten, damit eine Vorlage bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) veranlasst werden könne. Eine anteilige Kostenbeteiligung sei im Hinblick auf das Sachleistungsprinzip nicht möglich. Es werde gebeten, den Sachverhalt mit der Klägerin zu besprechen und mitzuteilen, für welche der Kliniken sie sich entschieden habe. Am 14.01.2008 begann die Klägerin die Rehabilitationsmaßnahme in der H-N-Klinik, ohne zuvor mit der Beklagten nochmals Kontakt aufzunehmen.

Nachdem der Beklagten aufgrund ihrer Rückfrage seitens des Herz- und Diabeteszentrum Bad P mitgeteilt worden war, dass die Klägerin die Rehabilitationsmaßnahme als Selbstzahlerin in der H-N-Klinik durchführe, lehnte sie mit Bescheid vom 14.01.2008 eine Kostenübernahme hinsichtlich der in der H-N-Klinik durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme ab. Unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes komme die begehrte Kostenübernahme nicht in Betracht. Da stationäre Anschlussrehabilitationsmaßnahmen nach dem Sachleistungsprinzip gewährt würden, sei eine Kostenbeteiligung des Versicherten in Höhe eventuell entstehender Mehrkosten nicht möglich.

Mit dem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, bei der H-N-Klinik handele es sich um eine zertifizierte Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag geschlossen worden sei. Entsprechend den gesetzlichen Regelungen könne sie eine solche Einrichtung wählen und müsse nur die dadurch entstehenden Mehrkosten tragen. Im Übrigen sei die Kostendifferenz vergleichsweise gering und betrage etwa 370,- Euro. Durch die station...