SG Düsseldorf Urteil vom 05.12.2007 - S 2 KA 75/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Zahnmedizinische Hochschulambulanz. Vergütungsfestsetzung durch Schiedsamt in 2003

Orientierungssatz

Zur Rechtmäßigkeit der Punktwertefestsetzung einer Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG für den Bereich der zahnmedizinischen Hochschulambulanzvergütungen im Jahr 2003.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Die Kläger tragen als Gesamtschuldner die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen. Die Zuziehung eines Verfahrensbevollmächtigten des Beigeladenen im Vorverfahren wird für notwendig erklärt.

Tatbestand

Streitig ist die Vergütung der zahnmedizinischen Hochschulambulanzen für das Jahr 2003.

Im Hinblick auf die Änderung des § 120 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zum 01.01.2003 ergab sich das Erfordernis, die Vergütung der zahnmedizinischen Leistungen des beigeladenen Hochschulklinikums gemeinsam und einheitlich mit den klagenden Krankenkassen(verbänden) zu vereinbaren. Da kein Einvernehmen erzielt werden konnte, setzte die beklagte Schiedsstelle mit Feststellungsbeschluss vom 18.10.2004 die Punktwerte für die zahnmedizinischen Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums B für die Zeit vom 01.01. bis 31.12.2003 wie folgt fest:

für Teil 1, 2 und 4 BEMA auf 0,7671 EUR und für die Teile 3 und 5 BEMA auf 0,6525 EUR, zuzüglich der Laborkosten, die, soweit sie im eigenen Labor des Hochschulklinikums anfallen, um den Investitionskostenanteil von 10 % gemindert werden.

Zur Begründung führte sie aus, sie habe es für angezeigt gehalten, die Punktwerte mindestens so zu bemessen, dass die Leistungen der zahnärztlichen Hochschulambulanzen im Ergebnis nicht geringer vergütet würden als bisher von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV). Nach den Zielsetzungen des Gesetzgebers zur Novellierung des § 120 SGB V sei eine bloße Fortschreibung oder gar Absenkung der Vergütungssätze rechtlich weder geboten noch angemessen. Vielmehr habe der Gesetzgeber durch die Neufassung des § 120 SGB V die Hochschulkliniken auch in die Lage versetzen wollen, durch unmittelbare Verhandlungen mit den Krankenkassen zu erreichen, das bisher bestehende, allgemein bekannte "gravierende Missverhältnis zwischen den Vergütungen durch die Krankenkassen und den Kosten für die erbrachten spezifischen medizinischen Leistungen" wenigstens teilweise zu beseitigen.

Bei der Festsetzung der Vergütung sei die Beklagte auch nicht durch § 71 Abs. 2 SGB V begrenzt und könne die bisherige Vergütung nur um die Veränderungsraten erhöhen. Auch die bloße Anhebung der Vergütungssätze um die Veränderungsraten des § 71 Abs. 2 SGB V sei nicht geboten. Diese Bestimmung setze voraus, dass bereits eine Vereinbarung über die Vergütung vorliege. Daran fehle es hier. § 120 Abs. 2 SGB V eröffne den Parteien erstmals die Möglichkeit, eine vertragliche Regelung über eine angemessene Vergütung zu treffen. Nach der Zielsetzung des Gesetzes solle keinesfalls nur eine bereits bestehende Vereinbarung fortgeschrieben, sondern für die Vergütung eine neue vertragliche Grundlage erst geschaffen werden.

Das bedeute allerdings nicht, dass durch die nach § 120 Abs. 2 SGB V neu festzusetzende Vergütung sämtliche Kosten der Hochschulambulanzen voll abgedeckt werden müssten. Auch hierbei sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V) zu beachten. Bei der Anhebung der bisherigen Vergütungssätze um das Drei- bis Vierfache bei sämtlichen Hochschulambulanzen wären Beitragssatzerhöhungen wahrscheinlich nicht vermeidbar. Allerdings sei es geboten, mindestens von der Vergütung auszugehen, welche dem Beigeladenen bisher von der KZV gewährt worden sei. Um das zu erreichen, sei es erforderlich, einen gewichteten Mischpunktwert und nicht den niedrigsten Punktwert der Primärkassen zugrunde zu legen.

Ein weiterer Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre komme nicht in Betracht, weil § 120 Abs. 2 und 3 SGB V in seiner jetzigen Fassung einen solchen Abschlag nicht mehr vorsehe. Diesem Beschluss widersprachen die Kläger. Nach ihrer Auffassung habe die Beitragssatzstabilität nicht ausreichend Berücksichtigung gefunden und seien die Grenzen der Fortschreibung der Vergütung im Hinblick auf vergleichbare Leistungen verkannt worden. Darüber hinaus hätte ein Abschlag für Forschung und Lehre Berücksichtigung finden müssen. Die Beklagte sei zudem bei der Ermittlung eines gewichteten Mischpunktwertes von falschen Grundlagen ausgegangen, da die in Art. 15 GKV-SolG angeordnete basiswirksame Absenkung der vereinbarten Punktwerte für Zahnersatz und Kieferorthopädie für das Jahr 1999 um mindestens 5 % im Ersatzkassenbereich ebenfalls hätte angerechnet werden müssen.

Mit Beschluss vom 07.04.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, wobei sie an ihren Rechtsauffassungen festhielt. Soweit es den zugrunde gelegten gewichteten Mischpunktwert betrifft, verhindere der Umstand, dass die in den vergangenen Jahren zugrunde gelegten Punktwerte zwischen den Parteien teilweise umstritten gewesen seien, die Festsetzung auf der B...