Muster 1.2: Fragebogen zum Unfallgeschehen

Kurzbeschreibung

Muster aus: av.1591 Anwaltformulare Verkehrsrecht, Tietgens-Nugel, 8. Aufl. 2020 (Deutscher Anwaltverlag)

Muster 1.2: Fragebogen zum Unfallgeschehen

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Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und senden/übergeben uns diesen, um uns einen ersten Überblick zu dem Sachverhalt zu geben und die zügige Bearbeitung Ihres Verkehrsunfalls zu gewährleisten. Die von Ihnen angegebenen Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung dieses Mandates gespeichert.

I) Persönliche Angaben:

1. Angaben zur Person

Name: _________________________	Beruf: _________________________
Vorname: _________________________	Telefon: _________________________
Geburtsdatum: _________________________	Mobil: _________________________
Adresse: _________________________	E-Mail: __________________________________________________
Bankverbindung: _________________________

Vorsteuerabzugsberechtigung? □ Ja □ Nein

2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen

Kfz-Haftpflichtversicherung: _________________________
Firmenadresse: _________________________
Versicherungsnummer: _________________________
Vollkasko □ bzw. Teilkasko □	Rechtsschutz: _________________________
Versicherung: _________________________	Versicherungs-Nr.: _________________________
Versicherungs-Nr.: _________________________	Adresse: _________________________
Versicherungsnehmer: _________________________	Versicherungsnehmer: _________________________
Adresse: _________________________
Selbstbehalt: _________________________ EUR

II) Angaben zum Unfallgeschehen

Unfalltag: _________________________	Unfallzeit: _________________________
Unfallort: _________________________
Eigenes Kraftfahrzeug:	Gegnerisches Kraftfahrzeug:
Kennzeichen: _________________________	Kennzeichen: _________________________
Fahrzeugtyp: _________________________	Fahrzeugtyp: _________________________
Eigentümer: _________________________	Halter: _________________________
Adresse: _________________________	Adresse: _________________________
Fahrer: _________________________	Fahrer: _________________________
Adresse: _________________________	Adresse: _________________________

Ggf. Besonderheiten (z.B. Eigentümer nicht identisch mit dem Halter, Leasingfahrzeug etc.): _________________________

Gegnerische Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung:

Firma: _________________________

Adresse: _________________________

Versicherungs-Nr.: _________________________

Schadennummer: _________________________

Oder: Daten aus beigefügten Schreiben ersichtlich: □ Ja

Ggf. weitere Unfallbeteiligte (Name, Adresse, Fahrzeug + Kennzeichen, Versicherung etc): _________________________

Zeugen:

1. Zeuge	2. Zeuge
Name: _________________________	Name: _________________________
Anschrift: _________________________	Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________	Telefon: _________________________

Ggf.: Weitere Zeugen gem. Beiblatt? □ Ja

Unfallgeschehen:

Bitte schildern Sie den Unfallhergang so genau wie möglich:

_________________________

Unfallskizze

Bitte fertigen Sie zur Veranschaulichung eine Unfallskizze auf einem gesonderten Blatt an.

Bilder und Videoaufzeichnungen:

Gibt es eine Aufnahme aus einer Dashcam zum Unfallgeschehen? _________________________

Haben Sie Lichtbilder am Unfallort angefertigt? _________________________

Polizeiliche Unfallaufnahme

Polizeidienststelle: _________________________	Aktenzeichen: _________________________
Adresse: _________________________

III) Angaben bei Fahrzeugschäden

Fahrzeug repariert? □ Ja □ Nein	Vorsteuerabzugsberechtigung? □ Ja □ Nein
Wenn ja:	Mietwagen genommen? □ Ja □ Nein	Zeitraum: _________________________ Tage
	Täglicher Fahrbedarf über 25 km hinaus? □ Ja □ Nein
Gutachter bereits beauftragt/Gutachten erfolgt? □ Ja □ Nein
Wenn ja:	Gutachter bereits bezahlt? □ Ja □ Nein
	Sicherheitsabtretung erfolgt? □ Ja □ Nein

IV) Angaben bei Personenschäden

Name der verletzten Person: _________________________
Ggf. persönliche Daten (Anschrift, Telefon, etc.): _________________________
Beruf und Einkommen: _________________________
Ärztliche Erstbehandlung:	ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich □
Klinik/Arzt: _________________________
Adresse: _________________________
Verletzungen: _________________________
Ärztliche Folgebehandlung (insb. "Hausarzt"):	ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich □
Klinik/Arzt: _________________________
Adresse: _________________________
Verletzungen: _________________________
Weiter verbleibende Beschwerden: _________________________
Arbeitsunfähigkeit über _________________________ Wochen; ärztlich attestiert □ Ja □ Nein
Besteht eine Krankenversicherung? □ Ja (gesetzlich) □ Ja (Privat) □ Nein
Ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit? □ Ja □ Nein
Wenn ja: Name und Adresse der Berufsgenossenschaft: _________________________

V) Weitere Unterlagen als Anhang

Bitte fügen Sie auch die als Anhang angeführten Unterlagen bei, sofern diese bei Ihnen vorhanden sind, und markieren dies jeweils mit einem Kreuz:

□	Unfallskizze	□	Bilder vom Unfallort
□	Gutachten/Reparaturrech...