LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 21.02.2002 - L 5 KA 37/01

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 04.04.2001; Aktenzeichen S 1 KA 481/99)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 06.11.2002; Aktenzeichen B 6 KA 24/02 B)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. April 2001 wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten auch deren Aufwendungen im Berufungsverfahren zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides, insbesondere die Zulässigkeit von Praxis- und Zusatzbudgets sowie die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal 1/1998. Der Kläger ist als Chirurg und Unfallchirurg vertragsärztlich im Bezirk der Beklagten zugelassen. Gegen den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/1998 legte der Kläger Widerspruch ein, der mit Widerspruchsbescheid vom 1. September 1999 zurückgewiesen wurde.

Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, das Bundessozialgericht (BSG) habe in seinem Urteil vom 8. März 2000 (B 6 KA 7/99 R) zwar die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets nicht als rechtswidrig angesehen. In dem Urteil sei aber ausgeführt, dass für Arztgruppen, die nur auf Überweisung von Vertragsärzten konsultiert werden könnten oder für die wegen des hohen Grades der Spezialisierung kein ausreichendes statistisches Material zur Ermittlung der Praxiskosten zur Verfügung gestanden habe, keine Praxisbudgets möglich seien. Die Gruppe der Chirurgen hätte aufgrund der unterschiedlichen Spezialisierungen nicht einer zusammenfassenden Betrachtung zugeführt werden, sondern analog zu der Gruppe der Internisten nicht budgetiert werden dürfen. Der Bewertungsausschuss habe den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten und seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt. So sei die personelle und materielle Ausstattung eines Unfallchirurgen im Vergleich zu den übrigen chirurgischen Praxen weitaus höher. Der auf Bundesebene ermittelte durchschnittliche arztgruppenspezifische Praxiskostenanteil werde den Anforderungen in der Unfallchirurgie nicht gerecht. Die Bestimmungen A I. Teil B, Nr. 2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) verschlimmerten die Kostensituation in der Unfallchirurgie noch erheblich, indem bei größeren Praxen in ungerechtfertigter Weise Abschläge von 10 % bis 20 % vorgenommen würden. Bei unfallchirurgischen Praxen handele es sich in der Regel um große, kostenintensive Praxen. Entgegen den Ausführungen des BSG (a.a.O.) seien die Steigerungen der Leistungsanforderungen alleine auf die Neuregelung des EBM 1996 zurückzuführen, die keine Einschränkung der Abrechnung von Beratungs- und Untersuchungsziffern in Verbindung mit Sonderleistungen mehr enthalte. Der EBM gestehe Orthopäden, die von ihrer fachlichen Ausrichtung mit Unfallchirurgen durchaus vergleichbar seien, ein höheres Röntgenbudget sowie höhere Falizahlen zu. Dies belege die ungerechtfertigte Budgetierung der Unfallchirurgen.

Mit Urteil vom 4. April 2001 hat das Sozialgericht Mainz (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen darauf hingewiesen, die Beklagte habe das dem Kläger für das Quartal 1/1998 zustehende Honorar zutreffend berechnet. Der Honorarbescheid sei rechtlich, nicht zu beanstanden. Der Kläger könne eine weitere. Unterteilung der Gruppe der Chirurgen im Hinblick auf deren weitgefächerte Spezialisierung nicht verlangen. Der Bewertungsausschuss sei davon ausgegangen, dass bei begrenzter Gesamtvergütung ein Arzt bei durchschnittlicher Praxisauslastung seine Praxiskosten im Wert der für die jeweiligen Arztgruppe typischen Höhe finanzieren könne. Dem Bewertungsausschuss stehe bei der Neuregelung komplexer Materien unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung ein Gestaltungsspielraum zu, dem jedoch eine Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Normgebers gegenüberstehe. Dementsprechend sei nicht zu beanstanden, dass die Gruppe der Chirurgen nicht weitergehend unterteilt worden sei. Eine Gleichschaltung aller Vertragsärzte liege nicht vor. Die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets sei nicht rechtswidrig. Sie sei mit höherrangigem Recht vereinbar. § 87 Abs. 2 a S 8 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) stelle eine verfassungskonforme Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) dar. Die im EBM festgesetzten Kostenansätze für die einzelnen Arztgruppen seien nicht zu beanstanden. Eine willkürliche Festsetzung liege nicht vor.

Gegen das ihm am 20. April 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 30. April 2001 Berufung eingelegt, die er mit Schriftsatz vom 18. Februar 2002 begründet hat.

Er trägt im Wesentlichen vor, analog der Fachgruppe der Internisten hätte die Fachgruppe der Chirurgen aufgrund ihrer Inhomogenität nicht als einheitliche Fachgruppe zusammengefasst, statistisch gemittelt und budgetiert werden dürfen. Besonders spezialisierte Fachgruppen hätten nicht in die Budgetierung einbezogen werden dürfen. Die Berechnung der Fallzahlabstaffelung sei rechtsfehlerhaft in das Budget eingerechnet ...