LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.11.2009 - L 5 KR 142/08 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausträger. Vergütungsfestsetzung durch Schiedsstelle

Leitsatz (amtlich)

1. Die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 kann auch eine pauschalierte Vergütung festsetzen.

2. Die Schiedsstelle ist berechtigt und verpflichtet, ggf auch eine andere als die von dem Antragsteller beantragte Vergütung festzusetzen.

Tenor

1. Der Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

2. Die Kosten des Verfahrens haben die Klägerin zu 2/3 und die Beklagte zu 1/3 zu tragen. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches betreffend die Vergütung einer Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

Die Klägerin ist Rechtsträgerin des S E -K L, eines Plankrankenhauses nach § 108 Nr 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Mit Bescheid vom 25.07.1996 wies das rheinland-pfälzische Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit dem Krankenhaus eine vollstationäre Abteilung mit 55 Planbetten zu, mit Bescheid vom 25.06.2000 übertrug es dem Krankenhaus den regionalen Pflichtversorgungsauftrag zur teil- und vollstationären psychiatrischen Versorgung für den Rhein-Lahn-Kreis. Gemäß § 118 Abs 2 S 1 SGB V ist das Krankenhaus demgemäß zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung der im Vertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 01.04.2001 nach § 118 Abs 2 S 2 SGB V festgelegten Gruppe psychisch Kranker gesetzlich ermächtigt. Im Hinblick auf das von ihm beabsichtigte Gebrauchmachen von dieser Ermächtigung durch Einrichtung einer PIA verhandelte das Krankenhaus ab Januar 2008 mit den Beigeladenen über die Vergütung der beim Betrieb der PIA anfallenden Leistungen. Einer zunächst geltend gemachten Fallkostenpauschale von 476,43 € traten die Beigeladenen entgegen, da die durchschnittliche Vergütung der PIA in Rheinland-Pfalz bei 194,79 € pro Fall und Quartal liege. Das Krankenhaus stellte daraufhin seine Forderung auf der Grundlage einer in Bayern landesweit geltenden Entgeltvereinbarung im Sinne einer Einzelleistungsvergütung sämtlicher in der PIA anfallenden Leistungen um, wobei es die bayrischen Ansätze zum 01.07.2004 zu Grunde legte und um kalkulierte Steigerungen der Personal- und Sachkosten für die Jahre 2005 bis 2008 erhöhte. Die Beigeladenen lehnten eine entsprechende Vereinbarung ab, worauf das Krankenhaus die Verhandlungen am 30.06.2008 für gescheitert erklärte.

Am 04.07.2008 rief die Klägerin die Beklagte auf Festsetzung der begehrten Einzelleistungsvergütungen nach Maßgabe ihres Antragsschreibens vom 03.07.2008 an und machte geltend, gesetzlich vorrangig sei gemäß § 120 Abs 2 SGB V die Vereinbarung der Einzelleistungsvergütung, allein sie könne durch einen Schiedsspruch der Beklagten gemäß § 120 Abs 4 SGB V ersetzt werden. Demgegenüber sei die von den Beigeladenen angestrebte Pauschalierung der Vergütung nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V in das freie Ermessen der Vertragsparteien gestellt und könne bei der Schiedsstelle nicht erzwungen werden. Die Beigeladenen machten geltend, das Begehren der Klägerin sei unzulässig, weil eine PIA an ihrem Krankenhaus noch nicht eröffnet sei und das entsprechende Behandlungsangebot noch nicht zur Verfügung gestellt werde. Im Gegensatz zur Auffassung der Antragstellerin sei die Schiedsstelle bei ihrer Prüfungs- und Entscheidungskompetenz im Rahmen des § 120 Abs 4 SGB V aber auch nicht auf die Entgeltform "Einzelleistungsvergütung" festgelegt, sondern könne auch eine Pauschalvergütung festsetzen. Für eine solche spreche in erster Linie die Tatsache, dass in Rheinland-Pfalz das Pauschalvergütungssystem bei sämtlichen in Betrieb befindlichen PIA seit Jahren ausschließlich praktiziert werde, und zwar so wie in den meisten anderen Bundesländern. Der Klägerin sei für die PIA in L die höchste bisher in Rheinland-Pfalz vereinbarte Fallpauschale von 226,00 € angeboten worden, womit die Leistungsfähigkeit der PIA dem Gebot des § 120 Abs 2 S 3 SGB V entsprechend gewährleistet werden könne. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die in § 113 Abs 4 SGB V vorgeschriebene Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung für eine einzige PIA mit Einzelleistungsvergütung in Rheinland-Pfalz rechtlich und tatsächlich unmöglich wäre.

Durch Beschluss vom 17.09.2008 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Er sei zwar entgegen der Rechtsauffassung der Beigeladenen zulässig. Verhandlungen über die Leistungsvergütung und ein nachfolgender Schiedsstellenantrag gemäß § 120 Abs 4 SGB V setzten nicht voraus, dass mit dem Betrieb der PIA schon begonnen worden sei. Da der Krankenhausträger nicht verpflichtet sei, eine solche Einrichtung vorzuhalten, könne er sich zunächst Klarheit darüber verschaffen, mit welchen Einnahmen er bei Betriebsbeginn zu re...