LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.01.2012 - L 5 KR 98/11

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 19.1.2012 - L 5 KR 97/11 R, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 30.0.3.2011 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Restvergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 17.915,11 €.

Der bei der Beklagten krankenversicherte, 1934 geborene W. S. (Versicherter) wurde in der Zeit vom 13.08.2008 bis 11.09.2008 stationär in dem von der Klägerin betriebenen nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus "Z. G. H." L. behandelt. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivstation, auf der montags bis freitags in der Zeit von 08:00 Uhr bis 16:30 Uhr ein Arzt ständig anwesend ist. In der übrigen Zeit, dh wochentags vor 08:00 Uhr und nach 16:30 Uhr sowie am Wochenende und an Feiertagen, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der Intensivstation zuständig. Die Klägerin stellte der Beklagten am 12.09.2008 einen Betrag in Höhe von 50.887,28 € in Rechnung. Ausgehend ua von dem Operationen- und Prozedurenschlüssel Version 2008 (OPS 2008) 8-980.31 - intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 1.381 bis 1.656 Aufwandspunkte - legte die Klägerin der Abrechnung die DRG (Diagnosis Related Groups) A09 E (Beatmung ≫ 499 und ≪ 1000 Stunden ohne komplexe ORProzedur, ohne Polytrauma, ohne angeborene Fehlbildung oder Tumorerkrankung oder Alter ≫ 2 Jahre, ohne komplizierende Prozeduren, Alter ≫ 15 Jahre, mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung 1.381 bis 2.208 Punkte) zu Grunde. Die Beklagte wies die Rechnung am 16.09.2008 im Wege des Datenaustausches ab und führte zur Begründung aus, die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8-980.31 OPS 2008 (intensivmedizinische Komplexbehandlung) seien nicht gegeben. Sie verwies auf ein am 26.07.2007 erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), in dem ausgeführt wird, auf der Intensivstation des Krankenhauses "Z. G. H." L. gebe es nach Aussagen des Krankenhauses keinen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation. Der anwesende Bereitschaftsdienst der Stufe D sei auch für die Patientenversorgung im übrigen Haus nachts zuständig.

Am 23.10.2008 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Speyer Klage erhoben und zunächst die Zahlung des Betrages in Höhe von 50.887,28 € nebst Zinsen geltend gemacht. Die Intensivstation sei der Hauptfachabteilung Innere Medizin eingegliedert, sodass alle diensthabenden Ärzte der Hauptfachabteilung Innere Medizin, die die Intensivstation mitversorgten, die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen würden und im Übrigen auch in der Intensivmedizin erfahren seien. Bei den Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 handele es sich nicht um allgemein, gültige Voraussetzungen, die krankenhausbezogen anzuwenden seien, sondern um Abrechnungsvoraussetzungen für den jeweiligen Behandlungsfall. Bei der Behandlung des Versicherten seien diese Anforderungen erfüllt gewesen. Schließlich sei die Beklagte gemäß § 275 Abs 1c SGB V mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen, da sie die Frist für eine Einzelfallprüfung durch den MDK nicht eingehalten habe.

Die Beklagte hat ein Gutachten der Ärztin im MDK Dr M... vom 26.02.2009 vorgelegt, in dem es heißt, laut Gutachten des MDK von Juli 2007 könne die OPS 8-980 nicht kodiert werden, da die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung nicht erfüllt seien. Die Klägerin hat sich demgegenüber auf einen Auslegungshinweis des DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) zum OPS-Kode 8-980 "ständige ärztliche Anwesenheit" berufen, wonach "ständige Anwesenheit" bedeute, dass der Arzt ständig auf der Intensivstation anwesend sein müsse, dh er müsse innerhalb kürzester Zeit (etwa fünf Minuten) direkt handlungsfähig am Patienten sein. Es sei durchaus denkbar, dass er sich während des Dienstes auf der Station in einem Nebenraum kurz ausruhe, genauso, wie er in einem anderen Bereich der Intensivstation beschäftigt sein könne. Also wäre außer einem Schichtdienst auch ein Bereitschaftsdienst D (für diese Intensivstation!) denkbar, wenn die geringere Belastung durch das Spektrum der Intensivpatienten dieses üblicherweise zulässt. Es sei allerdings nicht damit gemeint, dass er neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse (zB im OP Narkose machen, eine Normalstation bzw eine Aufnahmestation betreuen o.Ä.). Ferner müsse der Arzt "die aktuellen Probleme der Patienten kennen". Dh, dass es nicht ein Diensthabender des Hauses sein könne, da der die aktuellen Probleme der Intensivpatienten nicht kennen könne. Es reiche auch nicht aus, dass ein Diensthabender des...