LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.01.2012 - L 5 KR 97/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ständige ärztliche Anwesenheit bei intensivmedizinischer Komplexbetreuung. Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung. Krankenhausbehandlung. intensivmedizinische Komplexbehandlung. Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit

Leitsatz (amtlich)

Die Voraussetzungen für die Kodierung nach 8-980 OPS Version 2008 (intensivmedizinische Komplexbehandlung), bei der eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein muss, sind nicht erfüllt, wenn der anwesende Arzt gleichzeitig Aufgaben auf der internistischen Hauptstation wahrnehmen muss.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.07.2013; Aktenzeichen B 3 KR 25/12 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 30.03.2011 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 26.859,15 €.

Der bei der Beklagten versicherte F S (Versicherter) wurde in der Zeit vom 05.01. bis 07.05.2008 stationär in dem von der Klägerin betriebenen zugelassenen Krankenhaus "Z L behandelt. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivstation, auf der montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwesend ist. In der übrigen Zeit, d.h. wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der Intensivstation zuständig. Die Klägerin stellte der Beklagten einen Betrag von 131.629,89 € in Rechnung. Dabei legte sie den Operationen- und Prozedurenschlüssel Version 2008 (OPS 2008) 8-980.08 - Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) zu Grunde und rechnete für die Zeit vom 05.01. bis 31.03.2008 nach der DRG (Diagnosis Related Groups) Version 2007 A07C ab (Beatmung ≫ 999 und ≪ 1.800 Stunden mit komplexer OR-Prozedur, ohne Polytrauma, ohne komplizierende Prozeduren, Alter ≫ 15 Jahre oder ohne komplexe OR-Prozedur oder Polytrauma, Alter ≫ 15 Jahre, mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung ≫ 2.288 Punkte). Die Beklagte wies die Rechnung am 15.05.2008 im Wege des Datenaustausches ab und führte zur Begründung aus, die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8-980.08 OPS 2008 seien nicht gegeben. Sie verwies auf ein am 26.07.2007 erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), in dem ausgeführt wird, auf der Intensivstation des Krankenhauses Z in L gebe es nach Aussagen des Krankenhauses keinen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation. Der anwesende Bereitschaftsdienst der Stufe D sei auch für die Patientenversorgung im übrigen Haus nachts zuständig.

Am 21.08.2008 hat die Klägerin beim Sozialgericht Speyer Klage erhoben und zunächst die Zahlung des Betrages von 131.629,89 € beantragt. Sie hat vorgetragen, die Intensivstation sei der Hauptfachabteilung Innere Medizin eingegliedert, so dass alle diensthabenden Ärzte der Hauptfachabteilung Innere Medizin, die die Intensivstation mitversorgten, die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen würden und im Übrigen auch in der Intensivmedizin erfahren seien. Bei den Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 handele es sich nicht um allgemein gültige Voraussetzungen, die krankenhausbezogen anzuwenden seien, sondern um Abrechnungsvoraussetzungen für den jeweiligen Behandlungsfall. Bei der Behandlung des Versicherten seien diese Anforderungen erfüllt worden. Schließlich sei die Beklagte gemäß § 275 Abs. 1 c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen, da sie bisher eine Einzelfallprüfung nicht eingeleitet habe. Die Beklagte hat ein Gutachten des Arztes im MDK K vom 25.05.2009 vorgelegt, in dem ausgeführt wird, laut Gutachten des MDK vom 26.07.2007 könne die OPS 8-980.8 nicht kodiert werden, da die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung nicht erfüllt seien. Die Klägerin hat auf eine Stellungnahme des Dr. D , Stabstelle Medizin-Controlling vom 04.09.2008, hingewiesen, der ausgeführt hat, die Ablehnung der OPS 8-980.8 seitens des MDK sei ausschließlich auf Grund des Gutachtens vom 26.07.2007 erfolgt. Die Beklagte hat die Forderung der Klägerin in Höhe von 104.770,74 € anerkannt. Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis mit Schriftsatz vom 12.12.2008 angenommen. Am 17.06.2010 hat die Beklagte 103.735.56 € an die Klägerin gezahlt, die Klägerin hat "das hierin liegende Anerkenntnis angenommen" und neben der Zahlung von 27.894,33 € nebst Zinsen hieraus die Zahlung von Zinsen in Höhe von 7.232,52 € aus 103.735,56 € begehrt. Am 09.12.2010 hat die Beklagte diese Zinsforderung durch Zahlung beglichen; die Klägerin hat auch dieses Teilanerkenntnis angenommen.

Durch Urteil vom 30.03.2011 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, Rechtsgrundlage des geltend gemachten V...