LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Bauchdeckenkorrektur. Konkretisierung des Beschaffungsanspruchs einer Versicherten durch den Arzt

Leitsatz (amtlich)

Hat die Krankenkasse einer Versicherten eine "Bauchdeckenkorrektur" bewilligt, ist dieser Anspruch mit der Durchführung des Eingriffs erfüllt, auch wenn bei der Operation nur die Fettschürzenbildung im Unterbauchbereich und nicht diejenige im Oberbauchbereich entfernt wird.

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 9.3.2005 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Kostenerstattung wegen einer Bauchdeckenkorrekturoperation vom September 2003.

Die bei der Beklagten krankenversicherte, 1958 geborene Klägerin beantragte im Oktober 1999 ua die Übernahme der Kosten einer Bauchdeckenkorrekturoperation. Die Ärztin MD K. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in ihrem Gutachten vom Dezember 1999 aus: Die ursprünglich erheblich übergewichtige Klägerin habe in den letzten Jahren in Eigeninitiative ihr Gewicht um gut 50 kg reduziert. Durch die Gewichtsabnahme habe sich eine erhebliche Fettschürze im Ober- und Unterbauchbereich mit rezidivierender Ekzembildung entwickelt. Daher sei eine medizinische Indikation für die Bauchdeckenkorrektur gegeben; der Kasse werde eine Kostenübernahme empfohlen.

Die Beklagte führte in ihrem Bescheid an die Klägerin vom 3.12.1999 aus: Sie übernehme die Kosten für die "Bauchdeckenkorrektur" im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV); nach Eingang der Krankenhausaufnahmeanzeige einschließlich der Verordnung von Krankenhauspflege werde sie die Kostenzusage direkt an das von der Klägerin gewählte Vertragskrankenhaus senden. Am 17.11.2000 wurde von Dr. Z. (Chirurgische Klinik des Ev Krankenhauses H. W.) die Operation im Bauchdeckenbereich durchgeführt. In seinem Schreiben an die Beklagte vom 18.7.2001 erklärte Dr. Z., bei weiterer Gewichtsreduktion sei es zur erneuten Fettfehlverteilung der Bauchdecken und fehlender Hautrückbildung gekommen. Da dieser Zustand für die Klägerin nicht tragbar sei, empfehle er, eine Nachkorrektur vorzunehmen.

Die Ärztin MD Dr. K vom MDK legte in ihrem Gutachten vom Juli 2001 dar: Die Klägerin betrachte das kosmetische Ergebnis der Operation vom November 2000 als desolat. Bei der jetzigen Untersuchung fänden sich deutliche Fettwulste im Oberbauchbereich beiderseits. Im Vordergrund stehe aktuell eine kosmetische Indikation, wenngleich nach den vorliegenden Unterlagen nicht ganz nachvollziehbar sei, weshalb Dr. Z. offenbar lediglich eine Fettschürzenabtragung im Unterbauch durchgeführt habe. Eine weitere Gewichtsreduktion nach der Operation sei nicht erfolgt.

Die Beklagte befragte Dr. Z. daraufhin dazu, warum er bei der Operation im November 2000 die Fettschürze im Oberbauch nicht entfernt habe. Dr. Z. antwortete im August 2001: Zum damaligen Zeitpunkt sei es angezeigt gewesen, lediglich die Fettschürze im Unterbauch zu beheben. Dieser Eingriff sei eine derartig große Maßnahme gewesen, dass weitere Korrekturen aus operationstechnischen Gründen nicht möglich gewesen seien. Das postoperative Ergebnis sei als sehr gut zu bezeichnen. Im weiteren Verlauf sei es nach Angaben der Klägerin zu einer erneuten Gewichtsreduktion und trotz sportlicher Betätigung zu keiner wesentlichen Rückbildung von überschüssiger Haut gekommen. Die Klägerin sei sehr mit der jetzigen Situation belastet und wünsche eine Nachkorrektur im Oberbauch. Die jetzige Situation habe mit der Operation im November 2000 nichts zu tun. Zur Behandlung des psychisch sehr belastenden Leidens empfehle er die Übernahme der Kosten des weiteren Eingriffs.

Nach erneuter Befragung des MDK lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 24.8.2001 eine Kostenübernahme für diesen operativen Eingriff ab, da keine medizinische Indikation für eine erneute Operation vorliege. Mit ihrem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend: Ihr sei durch den Bescheid vom 3.12.1999 eine Bauchdeckenkorrektur bewilligt worden. Eine solche betreffe die gesamte Bauchdecke, nicht nur Teile des Bauches. Ihr sei es nicht möglich, normale enge Kleidung zu tragen, da alle Hosen und Röcke, die mit einem festen Bund versehen seien, von der nicht mehr vorhandenen Taille und dem verbleibenden Fettwulst nach unten rollten; selbst das Tragen einer normalen Unterhose sei ihr nicht möglich. So wie sie jetzt aussehe, sei sie verstümmelt.

Durch Widerspruchsbescheid vom 5.10.2001 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung hieß es, die beantragte operative Maßnahme sei nicht zweckmäßig und notwendig.

Am 29.10.2001 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Mainz Klage erhoben. Sie hat Unterlagen über ihre Patientenaufklärung vor der Operation vom November 2000 vorgelegt, worin die Operation al...