LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 17.04.2014 - L 5 KR 297/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung. keine rückwirkende Gewährung eines Persönlichen Budgets nach § 17 Abs 2 SGB 9. Anwendung des § 13 Abs 3a SGB 5 nur bei zukunftsbezogenen Leistungsanträgen. Leistungen zur Teilhabe

Orientierungssatz

1. Die rückwirkende Gewährung eines Persönlichen Budgets gemäß § 17 Abs 2 SGB 9 kommt nicht in Betracht.

2. Die Vorschrift des § 13 Abs 3a SGB 5 betrifft nur Anträge auf Leistungen, welche der Versicherte zukünftig in Anspruch nehmen will.

Normenkette

SGB IX § 17 Abs. 2; SGB V § 13 Abs. 3a

Nachgehend

BSG (Urteil vom 08.03.2016; Aktenzeichen B 1 KR 19/15 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Speyer vom 10.12.2013 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Gewährung eines Persönlichen Budgets für die Jahre 2008 bis 2012.

Die 1977 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet an der autosomal-rezessiven Erkrankung "Ataxia teleangiectatica " (Louis-Bar-Syndrom). Mit Schreiben vom 20.04.2013 beantragte die Klägerin bei der Beklagten ein (trägerübergreifendes) Budget für alle ambulanten medizinischen Leistungen vom 01.01.2008 bis 31.12.2012 in Höhe von monatlich 2.000,00 €, ab 01.01.2012 in Höhe von monatlich 2.500,00 €. Sie listete die Kosten ihres medizinischen Bedarfs einschließlich Nebenleistungen seit 01.01.2008 auf (monatlich 2.616,72 €) und beantragte Schreibkosten in Höhe von 21,55 €. Mit Schreiben vom 22.04.2013 leitete die Beklagte den Antrag an die Stadt K. weiter und übersandte eine Abschrift ihres Schreibens an die Klägerin. Die Stadt K. hatte der Klägerin durch Bescheid vom 06.03.2013 für die Zeit vom 01.01.2013 bis 30.09.2013 ein trägerübergreifendes Persönliches Budget gewährt, das auch Leistungen der Beklagten zur ambulanten medizinischen Versorgung betrifft. Gegen die Weiterleitung ihres Antrags vom 20.04.2013 legte die Klägerin Widerspruch ein und beantragte Schreibkosten in Höhe von 11,05 €. Nachdem die Stadt K. den Antrag der Klägerin an die Beklagte zurückgesandt hatte, lehnte diese mit Bescheid vom 08.05.2013 die Gewährung eines Persönlichen Budgets rückwirkend für die Zeit vom 01.01.2008 bis 31.12.2012 ab. Zur Begründung führte sie aus, der damalige Bedarf sei tatsächlich durch Sachleistungen beziehungsweise durch selbstbeschaffte Leistungen im Verfahren der Kostenerstattung gedeckt worden. Beim Persönlichen Budget handele es sich lediglich um eine andere Form der Leistungsgewährung, es habe zukunftsbezogene Wirkung. Hiergegen legte die Klägerin am 22.05.2013 Widerspruch ein und machte geltend, der Bescheid sei nicht nach dem Recht aller Rehabilitationsträger ergangen. Ihr Bedarf sei bisher nicht gedeckt worden. Laut Poststellenstempel datiere der Bescheid vom 13.05.2013. Da er nicht innerhalb von drei Wochen ergangen sei, habe die Beklagte die beantragte Leistung in jedem Fall zu erbringen. Zudem beantragte sie Schreibkosten in Höhe von 11,05 €. Durch Widerspruchsbescheid vom 25.06.2013 wies die Beklagte die Widersprüche zurück und führte zur Begründung aus, der Widerspruch gegen den Bescheid vom 08.05.2013 sei unbegründet, weil ein Persönliches Budget für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum nicht möglich sei. Der Widerspruch gegen das Weiterleitungsschreiben vom 22.04.2013 sei unzulässig, da es sich bei diesem Schreiben nicht um einen Verwaltungsakt handele.

Hiergegen hat die Klägerin am 04.07.2013 Klage erhoben und geltend gemacht, ihr Antrag sei nicht in der vom Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bestimmten Frist beschieden worden. Daher habe die Beklagte die beantragte Leistung zu erbringen. Durch Gerichtsbescheid vom 10.12.2013 hat das Sozialgericht Speyer die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Gewährung eines Persönlichen Budgets für die Vergangenheit komme nicht in Betracht (Hinweis auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.05.2013 - L 5 KR 359/11). Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 a Satz 6 oder 7 SGB V seien nicht erfüllt. Dabei könne dahinstehen, ob die Beklagte innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entschieden habe. Denn § 13 Abs. 3 a SGB V betreffe nach seinem Wortlaut, der Stellung im Gesetz und der Gesamtsystematik des Leistungs- und Kostenerstattungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung nur Anträge auf Leistungen, welche der Versicherte zukünftig in Anspruch nehmen wolle. Auf den ursprünglichen Antrag der Klägerin vom November 2007 sei § 13 Abs. 3 a SGB V nicht anwendbar, weil die Regelung erst am 26.02.2013 in Kraft getreten sei. Für die Übernahme von Schreib- und Kommunikationskosten gebe es keine Rechtsgrundlage.

Hiergegen hat die Klägerin am 24.12.2013 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Entscheidung des Sozialgerichts entspreche nicht dem Gesetzestext. Sie sei nicht über ein Gutachterverfahren unterrichtet wor...