LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 15.05.2003 - L 5 KA 18/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Mainz (Entscheidung vom 08.05.2002)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 08.05.2002 wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal III/98.

Der Kläger ist in L als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Aufgrund Urkunde vom 1.9.1989 ist er berechtigt, die Zusatzbezeichnung Psychotherapie zu führen.

Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 11.2.1999 das Gesamthonorar des Klägers für das Quartal III/98 auf 63.172,01 DM fest. Mit Bescheid vom 15.4.1999 strich sie nachträglich vier Behandlungsfälle von männlichen Patienten der insgesamt 290 vom Kläger abgerechneten Fälle mit der Begründung, da es sich nicht um die Versorgung im Notfall oder von Familienangehörigen gehandelt habe, sei die Behandlung für den Kläger als Frauenarzt fachfremd gewesen. Die Honorarminderung betrug 1.028,27 DM (525,75 EUR). Den Widerspruch des Klägers, in dem dieser auf die geführte Zusatzbezeichnung verwies, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.7.1999 zurück.

Die Klage hat das Sozialgericht Mainz (SG) durch Urteil vom 8.5.2002 abgewiesen. Es hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG 18.10.1995 - 6 RKa 52/94, SozR 3-2500 § 95 Nr 7) die Rechtsauffassung der Beklagten bestätigt, dass der als Frauenarzt zugelassene Kläger im Hinblick auf die Regelungen der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz (WBO) männliche Patienten trotz der Zusatzbezeichnung Psychotherapie nicht behandeln dürfe, weil er auch bei überschießender fachlicher Qualifikation die Grenzen des Gebietes, für das er zugelassen sei, einhalten müsse.

Gegen das am 21.5.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 20.6.2002 Berufung eingelegt.

Zur Begründung macht er geltend, berufsrechtlich habe er die Zusatzbezeichnung Psychotherapie für die Behandlung von Frauen und Männern erlangt, an dieser berufsrechtlichen Möglichkeit knüpfe aber das Vertragsarztrecht an, weshalb die psychotherapeutische Behandlung auch von Männern für ihn nicht fachfremd sei. Selbst wenn man eine fachfremde Tätigkeit annehmen wollte, erfolge diese jedenfalls nicht systematisch und bewege sich innerhalb der üblicherweise geduldeten Spanne von bis zu 5 vH fachfremder Leistungen. Jedenfalls dürften nach einem Vorstandsbeschluss der Beklagten 1 vH der pro Quartal erbrachten Leistungen fachfremd sein. Die Frage sei für ihn gleichwohl von erheblicher Bedeutung, weil auch die Folgequartale betroffen seien mit einem streitigen Honoraranspruch in Höhe von zwischen 8.000 und 10.000 EUR.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 8.5.2002 und den Bescheid der Beklagten vom 15.4.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.7.1999 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ein genereller Anspruch des Klägers, auch Männer psychotherapeutisch behandeln zu dürfen, sei mit dem Gebot der Gebietsbindung nicht vereinbar. Die streitigen Abrechnungsfälle seien auch nicht im Rahmen der vom Kläger hilfsweise geltend gemachten 5%igen Toleranz zu vergüten, weil eine solche Toleranzgröße für fachfremde Leistungen im Weiterbildungs- und Berufsrecht sowie im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine Grundlage finde. Eine entsprechende Toleranzmenge habe sie, die Beklagte, auch nie eingeräumt. Ebensowenig existiere ein Vorstandsbeschluss des vom Kläger behaupteten Inhalts.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung [§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)].

Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das angefochtene Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Die von der Beklagten mit Bescheid vom 15.4.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.7.1999 durchgeführte sachlich-rechnerische Berichtigung ist zu Recht erfolgt.

Die Berechtigung der Beklagten, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. die Honorarabrechnungen zu berichtigen, ergibt sich aus § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages (EKV-Ä), die auf der Grundlage des § 82 Abs 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vereinbart worden sind. Nach diesen Bestimmungen obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerkes. Eine entsprechende Regelung ent...