LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 06.10.2005 - L 5 KR 96/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Arzneimittellieferungsvertrag. ärztlich verordnete Menge. Grundlage für Preisberechnung hinsichtlich Herstellung von Zytostatika

Leitsatz (amtlich)

Grundlage für die Preisberechnung nach dem Vertrag zur Hilfstaxe für Apotheken vom 30.10.1998 für die Herstellung von Zytostatika durch Apotheker ist die von dem Arzt in der einzelnen Verordnungszeile verordnete Menge.

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 18.5.2004 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Zytostatika, welche die Klägerin, eine Apothekerin, auf ärztliche Verordnung an Versicherte der Beklagten abgegeben hat.

Die Anlage 3 des “Vertrags zur Hilfstaxe für Apotheken„ vom 30.10.1998 idF vom 19.4.1998 beinhaltet folgende Regelungen der Preisberechnung für die Zubereitung aus Stoffen durch Apotheker:

1.2 Grundlage für die Preisberechnung sind die in Ziffer 1.1 festgelegten INN-Preise, bezogen auf die verordnete Menge. Für die in der Liste nach Ziffer 1.1 mit (*) gekennzeichneten Stoffe ist der INN-Preis auf die kleinste abgeteilte Einheit anzuwenden, die der verordneten Menge am Nächsten kommt.

1.3.1. Der Nettopreis ergibt sich aufgrund eines Zuschlages von 23 Prozent auf den nach Ziffer 1.1 vereinbarten Preis. Er beträgt mindestens 15,-- DM, jedoch nicht mehr als 250,-- DM.

1.3.2. Für Trägerlösungen ist ein Zuschlag von 23 Prozent, für Pumpen und sonstige Applikationshilfen ein Zuschlag von 20 Prozent, jeweils auf den Einkaufspreis anzuwenden. Ziff 1.3.1 gilt nicht für Trägerlösungen, Pumpen und sonstige Applikationshilfen.

1.4 Der Arbeitspreis beträgt pauschal 32,50 DM (netto) und ist einmalig pro Rezeptur zu berechnen. Mit dem Arbeitspreis sind die Sach- und Verwaltungskosten, insbesondere für Verbrauchsmaterialien, Entsorgung und Dokumentation abgegolten.

Der gegenüber der Krankenkasse abrechnungsfähige Preis (Abrechnungspreis) ergibt sich aus der Summe der jeweiligen Nettopreise nach Ziffer 1.3 und der Pauschale nach Ziffer 1.4, multipliziert mit dem Faktor 1,0527, zuzüglich Umsatzsteuer.

In mehreren Schreiben beanstandete die Beklagte die Abrechnungen der Klägerin für das 3. Quartal 1999, die Monate Januar und Februar 2000, Mai-Juli 2000 und die Monate September und Oktober 2000. Dabei ging es um von der Klägerin hergestellte Zytostatika für bei der Beklagten versicherte Patienten. In den insoweit von den behandelnden Ärzten ausgestellten Rezepten waren jeweils eine bestimmte Menge der chemischen Substanzen sowie teilweise auch die Tage, an denen die Patienten die Zytostatika erhalten sollten, angegeben (zB 930 mg 5-FU in 500 ml NaCl 0,9 % für 31.1.00 - 4.2.00).

Die Klägerin hatte der Beklagten gegenüber auf der Grundlage von Einzelverordnungen für die einzelnen Tage abgerechnet, jedoch von den Patienten die Zuzahlung jeweils nur einmal je Verschreibung eingezogen. Die Beklagte berechnete anlässlich ihrer Prüfung den Preis für die Zytostatika nach folgendem Schema (Beispiel einer Rezeptur vom 21.1.2000):

Substanz Navalbine	6,41 DM/mg
2x60 mg x 6,41DM/mg	769,20 DM
1.3.1  Zuschlag 23 %	176,92 DM
(mindestens 15,-- DM ; maximal 250,-- DM)
1.3.2 Trägerlösung 2 x 4,38 DM	8,76 DM
1.4 Arbeitspreis	32,50 DM
1.5 Zwischensumme	987,38 DM
x Faktor 1,0527 =	1.039,41 DM
+ MWSt =	1.205,72 DM

Diese Berechnung beruhte auf der Vorgabe, dass für die Preisberechnung auf die verordnete Gesamtmenge abzustellen sei. Die Beklagte errechnete eine Überzahlung an die Klägerin von insgesamt 5.519,63 DM und verrechnete diesen Betrag mit anderen Forderungen der Klägerin.

Die gegen die Taxbeanstandungen der Beklagten hinsichtlich der Monate Januar und Februar 2000, Mai-Juli 2000 und Oktober 2000 nach § 21 Abs 2 Arzneilieferungsvertrag (ALV) eingelegten Einsprüche wies die Beklagte zurück; hinsichtlich des Monats September 2000 legte sie in ihrem Schreiben vom 30.11.2001 dar, die Klägerin habe die Einspruchsfrist nicht eingehalten, weshalb der Einspruch nicht bearbeitet werde. Im Übrigen führte die Beklagte in den die Einsprüche zurückweisenden Schreiben aus: Die Abrechnungskorrekturen seien rechtmäßig. Nach dem Vertrag über die Hilfstaxe für Apotheken seien für die Preisbildung bei Zytostatika die INN-Preise, bezogen auf die verordnete Wirkungsmenge zugrunde zu legen. Der Zuschlag in Höhe von 23 % bzw mindestens 15,-- DM/höchstens 250,-- DM richte sich nach der Gesamtwirkstoffmenge je Zeile. Die Herstellung und Abrechnung von Rezepturen erfolge nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung. Grundlage für die Abrechnung von Arzneimitteln stellten die vom Arzt ausgestellten Verordnungsblätter dar. Enthalte die Verordnung einen Hinweis auf die Abgabe in mehreren Einzelbehältnissen, so sei diese als Ganzes zu beliefern, dh in einem Arbeitsgang herzustellen und in Einzelbehältnisse aufzuteilen.

Am 28.12.2001 hat die Klägerin Klage auf Zahl...