Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Kostenübernahme einer Magenbandoperation
Orientierungssatz
Eine Krankenkasse hat nicht die Kosten einer chirurgischen Adipositastherapie in Form einer operativen Applikation eines Magenbandes zur mittelbaren Behandlung der Adipositas per magna und der übergewichtsbedingten Begleiterscheinungen zu tragen.
Nachgehend
Tatbestand
Streitig ist die Kostenübernahme für eine chirurgische Adipositastherapie.
Der 1962 geborene Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei ihm besteht ein extremes Übergewicht von etwa 140 Kilogramm Körpergewicht bei einer Körpergröße von 172 Zentimetern (Angaben in der Berufungsbegründung vom 18.01.2002). Den unter Vorlage einer Erläuterung des Dr. K, Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Evangelischen und Johanniter Klinikums D, vom 26.04.1999 gestellten Antrag auf Kostenübernahme einer Magenbandoperation zwecks künstlicher Magenverkleinerung lehnte die Beklagte nach Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) -- Aktengutachten des Chirurgen Dr. B vom 21.06.1999 und 13.08.1999 -- mit Bescheid vom 02.07.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05.2000 ab, weil die bisherigen Ergebnisse der Gewichtsreduktion (Heilverfahren 1991 und 1998 mit jeweils 12 Kilogramm Gewichtsverlust, hausärztlich kontrollierte Gewichtsabnahmen von 20 und 26 Kilogramm, Trennkost mit 17 Kilogramm Gewichtsverlust) belegten, dass eine Gewichtsabnahme ohne Operation möglich sei, jedoch offensichtlich die notwendige Ausdauer für eine dauerhafte Ernährungsumstellung fehle. Vor einer eventuellen Operation sei zumindest eine konsequente Umstellung der Lebens- und Essgewohnheiten erforderlich.
Im hiergegen gerichteten Klageverfahren hat der Kläger den Reha-Entlassungsbericht der Mittelrhein-Klinik Bad S vom 26.03.1998 vorgelegt und geltend gemacht, die Misserfolge der zahlreichen früheren Versuche zur Gewichtsabnahme im Sinne eines Jo-Jo-Effektes belegten, dass nur ein operativer Eingriff dauerhaft sein Übergewicht beheben könne. Er leide aufgrund der Adipositas ua an einer Gonarthrose und es sei zu befürchten, dass sich in Kürze weitere Beschwerden einstellten. Trotz einer im Februar 2000 auf Anraten der Beklagten absolvierten Ernährungsberatung sowie regelmäßiger Teilnahme an einer Gruppentherapie sei es zu keinem nachhaltigen Gewichtsverlust gekommen; auch sein behandelnder Psychologischer Psychotherapeut G befürworte deshalb die Operation (Stellungnahme vom 21.06.2001). Das Sozialgericht hat aus einem anderen Rechtsstreit die Stellungnahme des Prof. Dr. Ri vom 04.09.2000 zum Verfahren einer laparoskopischen Magenbandimplantation eingeholt, die Beklagte hat hierzu ein weiteres MDK-Gutachten des Dr. B vom 31.10.2000 vorgelegt, ferner ein MDK-Gutachten des Dr. O vom 10.09.2001.
Durch Urteil vom 17.09.2001 hat das Sozialgericht Koblenz die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf eine stationäre Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Magenbandoperation gegen die Beklagte. Fraglich sei bereits, ob die Adipositas dritten Grades als Krankheit im Rechtssinne anzusehen sei oder nur eine Abweichung von einer morphologischen Idealnorm darstelle. Nach Auffassung der Kammer sei eine Krankheit nur anzunehmen, wenn die Adipositas zu erheblichen Begleiterscheinungen mit Krankheitswert geführt habe und diese Begleiterscheinungen nicht mehr erfolgversprechend unter Außerachtlassung der Adipositas mit den für sie vorgesehenen medizinischen Behandlungen therapiert werden könnten. Beim Kläger liege lediglich eine Hypercholesterinämie sowie eine Gonarthrose rechts vor, wobei offen bleiben könne, ob diese Erkrankungen zwingend nur durch eine Behandlung der Adipositas sinnvoll therapierbar seien. Denn die Gewährung der erstrebten Behandlung scheide nicht nur aus schwerwiegenden Bedenken gegen den dauerhaften Nutzen der Methode aus, sondern schon deshalb, weil beim Kläger nicht einmal die Indikationen erfüllt seien, die die weitaus große Mehrheit der medizinischen Befürworter einer solchen Therapie verlangten. Sowohl nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie als auch denjenigen der Deutschen Adipositas-Gesellschaft solle ein chirurgischer Eingriff zur Gewichtsreduktion erst bei Scheitern konventioneller Maßnahmen ergriffen werden, werde eine konsequente Mitarbeit des Betroffenen verlangt und eine Operation auch nur dann als indiziert angesehen, wenn die Adipositas zu schwerwiegenden Begleiterscheinungen geführt habe. Der Kläger habe aber ein von seinem Hausarzt empfohlenes verlängertes Heilverfahren verweigert, zudem erfülle er auch nicht die Indikation im Sinne schwerwiegender Begleiterkrankungen der Adipositas. Zwar sei eine Hypercholesterinämie diagnostiziert worden, jedoch zur Zeit noch kein Diabetes mellitus. Allein die Diagnose einer Gonarthrose am...
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