LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 01.12.2005 - L 5 KA 77/04

Leitsatz (amtlich)

Abdeckungen für Bestrahlungsbehandlungen, die mittels eines Kollimators hergestellt werden, sind individuell geformte Ausformungen iS der Anmerkung zu Nr 7025 EBM-Ä aF.

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 17.11.2004 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte hat auch die außergerichtlichen Kosten des Klägers im Berufungsverfahren zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist die Rechtmäßigkeit der Rücknahme einer von der Beklagten erteilten Genehmigung der gesonderten Berechnungsfähigkeit der Kosten von durch einen Multileaf-Collimator (MLC) hergestellten Ausformungen im Rahmen von Bestrahlungsbehandlungen durch den Kläger.

Die Beklagte ist die Rechtsnachfolgerin der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Trier (im Folgenden: Beklagte). Der Kläger, Chefarzt der Abteilung Radio-Onkologie der Krankenanstalt des M. der B. in T., nimmt als ermächtigter Krankenhausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Im Januar 2000 beantragte der Kläger die Erstattung der Kosten für elektronisch gesteuerte Blendensätze durch einen MLC im Rahmen der Bestrahlungsbehandlungen. Er machte geltend: Nach herkömmlicher Methode würden individuell gegossene Bleisatelliten zur Begrenzung des Bestrahlungsfeldes als Abdeckungen eingesetzt. Seit fünf Jahren existiere eine Technik, welche die Bleiblöcke ersetze, indem fingerförmige Bleiblenden elektronisch gesteuert das individuelle Bestrahlungsfeld konfigurierten. Im Gegensatz zu den fest montierten Bleiblöcken ließen sich die Blenden ständig der Tumorform anpassen. Die Krankenanstalt M. der B. habe die Möglichkeit, derartige Geräte (Stückpreis pro Beschleuniger 650.000 DM) über sieben Jahre zu leasen und würde die Kosten für die Steuerung sowie die Hard- und Software übernehmen. Es sei sachgerecht, dass er einen Kostenersatz in gleicher Höhe wie bei der früher eingesetzten Technik (146,50 DM pro Abdeckung) erhalte. Dieses Kostenverfahren werde bereits in der KÄV Bayern angewandt; bei anderen KÄVen lägen mündliche Zusagen vor.

Seitens der Verwaltung der Beklagten wurden Bedenken gegenüber dem Begehren des Klägers geäußert, da die Anmerkung zur Nr 7025 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Ä) die Kosten von Ausblendungen ausschließlich im Falle von individuell geformten Ausblendungen als gesondert berechnungsfähig bezeichne. In der Anmerkung zur Nr 7025 („Zuschlag zur Leistung nach Nr 7024 bei Bestrahlung von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion oder mit Großfeld") heißt es wörtlich: „Die Kosten individuell geformter Ausblendungen (ohne Kosten für wiederverwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder individuell gefertigte Lagerungs- und/oder Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfähig".

Trotz der Bedenken ihrer Verwaltung entsprach der Vorstand der Beklagten mit Bescheid vom 15.6.2000 (Beschluss vom 18.5.2000) dem Antrag des Klägers. Er führte in diesem Bescheid ua aus: Eine Kostenerstattung in gleicher Höhe wie früher (146,50 DM je Ausblendung) könne nur erfolgen, wenn es sich um „individuelle (elektronisch gesteuerte) Ausblendungen" handele. Eine Kostenerstattung sei ausgeschlossen, wenn bei einem Patienten keine oder eine Standard-Ausblendung erforderlich sei.

Der Kläger erhielt in der Folgezeit infolge dieser Regelung für die mit der MLC-Technik hergestellten Ausblendungen Kostenersatz in Höhe von pro Quartal insgesamt ca 40.000,-- DM (146,50 DM je Ausblendung), der aus den pauschalierten Gesamtvergütungen finanziert wurde. Die Beklagte stellte nach dem Bescheid vom 15.6.2000 weitere Ermittlungen an. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) wies in einem Schreiben vom 20.9.2000 auf bereits vorhandene Stellungnahmen hin. In diesen war davon ausgegangen worden, eine gesonderte Kostenerstattung nach der Anmerkung zur Nr 7025 EBM-Ä sei im Falle der Herstellung der Ausblendungen mit der MLC-Technik ausgeschlossen.

Der Vorstand der Beklagten entschied mit Bescheid vom 5.4.2001 (Beschluss vom 7.3.2001), den Beschluss vom 18.5.2000 zu „widerrufen" und den Antrag vom Januar 2000 abzulehnen. Zur Begründung hieß es: Die Anmerkung zur Nr 7025 EBM-Ä stelle ausschließlich auf individuell geformte Ausblendungen ab. Nach der einschlägigen Kommentarliteratur seien die Kosten für variable, weiterverwendbare Blenden nicht gesondert berechnungsfähig. Hiernach könnten die vom Kläger verwendeten elektronisch gesteuerten Blenden nicht gesondert abgerechnet werden.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor: Die mit Hilfe eines MLC hergestellten Ausblendungen würden allein für die einzelnen Patienten genutzt und erfüllten daher die Voraussetzungen der Anmerkung zur Nr 7025 EBM-Ä. Im Vertrauen auf den Beschluss vom 18.5.2000 sei der MLC mit einem Kostenaufwand von ca 1,7 Mio DM angeschafft worden.

Durch Widerspruchsbescheid vom 14.9.2001 (Beschluss vom 26.6.2001) wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt: Der „Widerruf" der durch d...