LSG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Prüfung durch MDK. Aufwandspauschale bei Erhöhung des Abrechnungsbetrages

Orientierungssatz

Bei einer Überprüfung durch den MDK sind die gesetzlichen Krankenversicherungsträger verpflichtet, die Aufwandspauschale an die Krankenhäuser auch dann zu zahlen, wenn die Prüfung zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrages führt.

Tatbestand

Die Beklagte wendet sich gegen die Nichtzulassung der Berufung in einem Urteil, mit dem das Sozialgericht sie verurteilt hat, die in § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgesehene Aufwandspauschale in Fällen zu zahlen, in denen die Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrags zugunsten der Klägerin geführt hat.

Auf Veranlassung der Beklagten prüfte der MDK im Krankenhaus der Klägerin die Abrechnung zweier Behandlungsfälle und kam zu dem Ergebnis, dass die abgerechneten DRG-Fallpauschalen vom Krankenhaus falsch kodiert waren. Die richtige Kodierung führte in beiden Fällen zu einer höheren Vergütung in Höhe von jeweils 658,76 €, die von der Beklagten auch gezahlt wurde. Die Zahlung der von der Klägerin verlangten Aufwandspauschalen für beide Fälle in Höhe von je 100 € verweigerte die Beklagte mit dem Hinweis, es bestehe kein Anspruch auf die Aufwandspauschale, da die Prüfung durch die von der Klägerin zu vertretende Falsch-Kodierung veranlasst worden sei. Mit Urteil vom 1.4.2009 hat das Sozialgericht Trier die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 200 € nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen (das Fehlen der Wörter "Zinsen in Höhe von" im Tenor des erstinstanzlichen Urteils ist ein offensichtlicher Schreibfehler).

Gegen die Nichtzulassung der Berufung hat die Beklagte am 23.4.2009 Beschwerde eingelegt. Sie trägt vor, die Sache habe grundsätzliche Bedeutung. Es handle sich um eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage, deren Klärung über den Einzelfall hinaus im allgemeinen Interesse liege. In einem Parallelfall habe das Sozialgericht Koblenz (S 6 KR 347/07) die Berufung wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen (Berufung anhängig unter dem Aktenzeichen L 5 KR 139/08).

Die Beklagte beantragt,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 1.4.2009 zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, auf Grund des eindeutigen Wortlauts des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V komme der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zu.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts verweist der Senat auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Beratung war.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Beschwerde ist nicht begründet. Die Berufung bedarf der Zulassung, da der Wert des Beschwerdegegenstands bei der auf eine Geldleistung gerichteten Klage mit 200 € den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) maßgeblichen Wert von 750 € nicht erreicht. Ein Zulassungsgrund gemäß § 144 Abs. 2 SGG liegt jedoch nicht vor, insbesondere kommt der Rechtssache entgegen der Auffassung der Beklagten keine grundsätzliche Bedeutung zu.

Eine Sache hat dann grundsätzliche Bedeutung, wenn sich eine Rechtsfrage stellt, deren Klärung über den zu entscheidenden Einzelfall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung im allgemeinen Interesse erforderlich (Klärungsbedürftigkeit) und deren Klärung im Rechtsmittelverfahren auch zu erwarten ist (Klärungsfähigkeit). An der Klärungsbedürftigkeit fehlt es, wenn die Beantwortung der Rechtsfrage sich ohne Weiteres aus den einschlägigen Rechtsvorschriften ergibt (BSG 6.2.2008 - B 6 KA 9/07, juris Rn. 6; Leitherer, in Meyer-Ladewig/ Keller/ Leitherer, SGG, 9. Aufl. 2008, § 160 Rn. 8a).

Die Beantwortung der von der Beklagten aufgeworfenen Rechtsfrage, ob die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auch in Fällen zu zahlen ist, in denen die Prüfung der Abrechnung durch den MDK zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrags führt, lässt sich eindeutig aus dem Wortlaut des Gesetzes und dem diesem zugrunde liegenden Gesetzeszweck beantworten. Die Bestimmung lautet: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 € zu entrichten." Nach dem Wortlaut führt die Prüfung auch dann "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags", wenn sie zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrags führt. Dieser Wortlaut ist eindeutig und einer Auslegung nicht zugänglich.

Ungeachtet dessen steht diese Rechtsfolge auch im Einklang mit dem Zweck der Regelung. In der amtlichen Begründung zum Entwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, durch dessen Art. 1 Nr. 185 (BGBl. I 2007 S. 378 ff.) die Regelung des Absatz 1c in § 275 SGB V eingefügt wurde, heißt es hierzu:

"Im Krankenhausbereich besteht Handlungsbedarf im Hinblick auf den Umfang der gutachtlichen Stellungnahmen des Medizinischen Di...