LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 30.10.2002 - L 7 V 5/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 31.10.2001; Aktenzeichen S 14 V 122/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.12.2003; Aktenzeichen B 9 V 12/02 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.10.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen während einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der 1925 geborene Kläger ist Jurist und war als Leiter einer Rechtsabteilung tätig. Er ist bei der F -Betriebskrankenkasse gesetzlich krankenversichert. Bei der B -Versicherung hat er eine private Zusatzversicherung über Wahlleistungen bei stationärer Behandlung - Zwei-Bett-Zimmer, Chefarztbehandlung - mit Leistungsausschluss hinsichtlich der Behandlung der Oberschenkelamputation links nebst Folgen abgeschlossen.

Der Beklagte erkannte zuletzt mit Bescheid vom 15.08.1988 beim Kläger als Schädigungsfolgen:

"Verlust des linken Beines, Bewegungseinschränkung im linken Hüftgelenk infolge Deformierung des Gelenkes nach operativ versorgtem Schenkelhalsbruch links, noch liegendes Osteosynthesematerial" nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 80 v.H. an.

Im November 1997 trat beim Kläger eine serös-fistelnde Läsion in den Hautfalten des distalen Oberschenkelstumpfes auf. Auf Anraten seines behandelnden Arztes stellte er sich am 4.12.1997 bei Prof. Dr. R vor, der am 10.12.1997 eine Fistelrevision mit Knochenabtragung durch führte. Der Krankenhausaufenthalt dauerte vom 09. bis 13.12.1997. Dabei nahm der Kläger Wahlleistungen in Anspruch. Zuvor hatte der Kläger am 05.12.1997 die B -Versicherung über den bevorstehenden Krankenhausaufenthalt informiert. Die Kosten für die Grundversorgung des Krankenhausaufenthaltes übernahm die F -Betriebskrankenkasse. Im April 1998 reichte der Kläger die Rechnungen der behandelnden Ärzte in Höhe von insgesamt 2.427,90 DM zur Erstattung bei der B - Versicherung ein. Diese lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die Kosten von dem vertraglich vereinbarten Leistungsausschluss erfasst seien. Die Zystenbehandlung sei Folge der Oberschenkelamputation.

Im Juni 1998 beantragte der Kläger beim Beklagten die Übernahme der angefallenen Arztkosten unter Hinweis auf die Weigerung seiner privaten Krankenversicherung, die Kosten zu erstatten. Nach Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 30.07.1998 den Antrag ab. Die Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 Bundesversorgungsgesetz (BVG) lägen nicht vor, da beim Kläger die anerkannten Schädigungsfolgen keine besonderen ärztlichen oder pflegerischen Maßnahmen während der stationären Behandlung erfordert hätten.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Er trug vor, er habe im Dezember 1997 keinen kausalen Zusammenhang zwischen der Fistel und seiner Kriegsverletzung gesehen. Deshalb habe er seinen bevorstehenden Krankenhausaufenthalt nur seiner privaten Krankenversicherung gemeldet. Er sei für die Behandlung schädigungsunabhängiger Gesundheitsstörungen privat krankenversichert. Der Ausschluss der Erstattung von Kosten für die Behandlung von schädigungsbedingten Gesundheitsstörungen durch die private Krankenversicherung könne nicht dazu führen, dass er sich wegen schädigungsbedingter Gesundheitsstörungen nicht entsprechend seines privaten Krankenversicherungsumfanges behandeln lassen könne. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung für alle anderen Gesundheitsstörungen stelle ein besonderer Umstand i.S.v. § 18 Abs. 8 BVG dar. Am 09.04.1999 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Die Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 BVG sowie des § 18 Abs. 4 BVG seien nicht erfüllt Es sei nicht unvermeidbar gewesen, dass der Kläger Versogungsverwaltung nicht in Anspruch genommen habe.

Mit der am 11.05.1999 vor dem Sozialgericht (SG) Köln erhobenen Klage hat der Kläger die Übernahme der Kosten für die Chefarztbehandlung begehrt.

Er hat im wesentlichen sein Vorbringen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren wiederholt.

Das SG hat einen Befundbericht von Dr. R und ein Gutachten von dem Chirurgen Dr. K eingeholt.

Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens vom 19.06.2001 verwiesen.

Mit Urteil vom 31.10.2001 hat das SG Köln die Klage abgewiesen.

Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das am 05.02.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 05.03.2002 Berufung eingelegt.

Er verfolgt sein Begehren weiter. Er beruft sich auf § 18 Abs.3 BVG, wonach die Kosten für die notwendige Behandlung auch zu erstatten seien, wenn der Berechtigte eine Krankenbehandlung vor Anerkennung selbst durchgeführt habe. Ihm sei vor der stationären Behandlung nicht möglich gewesen, einen Antrag auf Übernahme der Kosten der Krankenhausbehandlung zu stellen. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Auftreten der Fistel und den anerkannten Schädigungsfolgen sei für ihn nicht offensichtlich gewesen. Es habe si...