LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.04.2004 - L 11 KA 150/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Münster (Entscheidung vom 06.10.2003; Aktenzeichen S 2 KA 100/01)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 27.04.2005; Aktenzeichen B 6 KA 46/04 B)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 06.10.2003 wird zurückgewiesen. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte im Jahr 2000 berechtigt war, für das Jahr 1996 gezahltes vertragszahnärztliches Honorar zurückzufordern.

Die Kläger nahmen auch 1996 als niedergelassene Zahnärzte in N an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Ihre Quartalsabrechnungen enthielten in diesem Jahr jeweils folgenden Vorbehalt: "Diese Vierteljahresabrechnung erfolgt gemäß § 3 des gültigen Honorarverteilungsmaßstabs der KZV Westfalen-Lippe unter den dort genannten Vorbehalten. Alle Zahlungen der KZV Westfalen-Lippe gelten gemäß § 4 Abs. 1 des HVM als Vorschüsse auf den endgültigen Vergütungsanspruch, bis die Bescheide rechtsbeständig und die Vorbehalte gemäß § 3 HVM erledigt sind." § 3 des Honorarverteilungsmaßstabs der Beklagten (HVM) sah 1996 vor, dass ihre Abrechnungen unter den Vorbehalten der späteren sachlichen, rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Richtigstellung, der Wirtschaftlichkeitsprüfung einschließlich etwaiger Schadensfestsetzungen, der Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen und sonstiger Vorbehalte ergehe, die in die Abrechnung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen aufgenommen werden müssten. Außerdem regelte § 1 Abs. 2 HVM, dass zur Honorarverteilung alle der Beklagten zufließenden Gesamtvergütungen gelangten. § 8 HVM legte fest, dass die Vertragszahnärzte vierteljährliche Abschlagszahlungen erhielten, wobei die Restzahlungen schnellstmöglich nach Eingang der entsprechenden Zahlungen aller Krankenkassen erfolgten (§ 8 Abs. 7 HVM).

Der Honorarverteilung durch die Beklagte lag im Jahr 1996 der Beschluss des Landesschiedsamts für die vertragszahnärztliche Versorgung in Westfalen-Lippe vom 16.08.1996 zugrunde, in dem das Landesschiedsamt die maßgeblichen Punktwerte ausgehend von den von ihm selbst für das Jahr 1995 festgesetzten Punktwerten festgesetzt hatte. Über diesen Beschluss informierte die Beklagte ihre Mitglieder mit Vorstandsinformation vom 27.08.1996. Die gegen ihn gerichteten Klagen der Beklagten einerseits sowie der Beigeladenen zu 1) bis 3) andererseits blieben in erster Instanz erfolglos (Urteil des Sozialgerichts Münster [SG] vom 18.06.1998 - Az S 2 Ka 178/96), wovon die Beklagte ihre Mitglieder mit Vorstands-Information vom 30.06.1998 unterrichtete. Demgegenüber verpflichtete der erkennende Senat das Landesschiedsamt unter entsprechender Aufhebung seines Beschlusses vom 16.08.1996, über die Festsetzung der Punktwerte in den Teilen 1, 2 und 4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragszahnärztliche Leistungen (Bema-Z) insoweit neu zu entscheiden, als diese nicht ausgehend von den für das Jahr 1995 ursprünglich festgesetzten, sondern den unter Beachtung der für das Jahr 1995 geltenden Obergrenzen für die Gesamtvergütung sich tatsächlich ergebenden - niedrigeren - Punktwerten zu ermitteln seien (Urteil vom 23.03.2000 - Az L 11 KA 123/98 - ergangen auf die mündliche Verhandlung vom 24.11.1999). Über das Urteil wie über die vorangegangene mündliche Verhandlung machte die Beklagte ihren Mitgliedern mit Vorstandsinformationen vom 22.12.1999 bzw. 22.11.2000 Mitteilung. In der zweiten Information wies die Beklagte zugleich auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.05.2000 (Az B 6 KA 19/99 R) hin, wonach dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität Vorrang gegenüber den übrigen Kriterien zur Bestimmung der Gesamtvergütung einschließlich des Kriteriums der Angemessenheit der Vergütung zukommt.

Im Anschluss an die Urteile des Senates und des BSG erklärte sich die Beklagte im Rahmen eines Vergleichs mit den Beigeladenen dazu bereit, zur Erledigung der sich für den Abrechnungszeitraum 1996 ergebenden Verpflichtungen an die Beigeladenen 30.375.224,00 DM zu zahlen. Mit dieser Zahlung sahen die Beigeladenen eventuelle aus diesen Urteilen ableitbare Forderungen für nachfolgende Abrechnungszeiträume bis zum 31.12.2000 als erledigt an (Vergleich vom 09.10.2000). Der Betrag von 30.375.224,00 DM errechnete sich dabei aus drei Summanden: den Auswirkungen der auf dem Senatsurteil vom 23.03.2000 beruhenden Punktwertkorrektur (19.880.738,04 DM), der im Hinblick auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität und die hierzu ergangene Entscheidung des BSG vom 10.05.2000 vorgenommenen Fortschreibung der um die Grundlohnsummensteigerung erhöhten Obergrenzen des Jahres 1995 auf das Jahr 1996 (9.494.486,57 DM) und einen pauschalen Ausgleich von 1.000.000 DM für die Folgejahre. Wegen der Einzelheiten wird auf die von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat überreichte Berechnung Bezug genommen.

In der Folgezeit l...