LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 27.09.2004 - L 16 KR 10/01

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung. Chronisches Erschöpfungssyndrom. Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Neue Behandlungsmethoden. Kausalität zwischen Kostenentstehung und Ablehnung. Keine gesicherte Therapie. Privatärztliche Behandlung

Leitsatz (redaktionell)

1. Eine Kostenerstattung für von zugelassenen Leistungserbringern erbrachte Leistungen ist ausgeschlossen, wenn die erbrachten Leistungen nicht dem in § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V festgelegten medizinischen Standard entsprechen.

2. Die Kombination von Immunglobulinen, humanem Interferon alpha und hochdosierten Vitaminen bei einem chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) ist weder für die Behandlung entsprechender Erkrankungen zugelassen noch liegen hinreichende wissenschaftliche Erkenntnisse über den Nutzen ihres Einsatzes zur Behandlung des CFS und der mit dieser Erkrankung einhergehenden Symptome vor.

3. Ist eine Behandlungsmethode zwar vertretbar und gefährdet den Patienten nicht, kann sie dennoch nicht als wissenschaftlich hinreichend erprobte Medikation angesehen werden.

4. Die Erkenntnisse einzelner Ärzte über die Behandlung neuer Krankheitsbilder reichen nicht aus, um die von diesen befürworteten Behandlungsmethoden als wissenschaftlich hinreichend erprobt anzusehen.

Normenkette

SGB V § 2 Abs. 1 S. 3, §§ 12, 13 Abs. 1-2, § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3, § 31 Abs. 1

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 29.04.1996; Aktenzeichen S 19 Kr 205/95)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 29. April 1996 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten ärztlicher Behandlung.

Die 1951 geborene Klägerin war zuletzt von 1992 bis 1996 bei der Beklagten freiwillig gegen Krankheit versichert. Sie wurde u.a. in den Jahren 1992 bis 1994 auf Privatrechnung von verschiedenen Ärzten wegen eines chronischen Erschöpfungssyndroms (Chronic Fatigue Syndrome - CFS -) behandelt. Die Klägerin begehrte bei der Beklagten die Erstattung der Behandlungskosten einschließlich der verordneten Arzneimittel. Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung ab, weil das mit dem Begriff CFS gekennzeichnete Krankheitsbild nicht so schwerwiegend sei, dass ausnahmsweise eine Anwendung neuer, wissenschaftlich bisher nicht erprobter Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen könne. Außerdem seien die bei der Klägerin durchgeführten Behandlungsmaßnahmen als unwirtschaftlich zu bewerten. Leistungen, die auf Krankenschein nicht abrechenbar seien, könnten auch nicht im Wege der Kostenerstattung in Anspruch genommen werden (Bescheid vom 08.06.1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.10.1995).

Die dagegen am 09.11.1995 erhobene Klage war erfolglos (Urteil des Sozialgerichts - SG - Köln vom 29.04.1996). Der erkennende Senat hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 12.02.1998 - L 16 KR 130/96 -), weil der Kostenerstattungsanspruch für Behandlungen in der Zeit vor dem 08.06.1993 (Ablehnungsentscheidung der Beklagten) schon an der fehlenden Kausalität zwischen Kostenentstehung und Ablehnung scheitere. Für die Zeit danach sei die Klage nicht begründet, weil es sich zum einen bei dem CFS um ein Krankheitsgeschehen handele, dessen Ursachen ungeklärt seien und für das es bis heute keine gesicherte Therapie gebe, und zum anderen die Beklagte für privatärztliche Behandlungen nicht aufzukommen habe, denn die Möglichkeit des Kostenerstattungsanspruchs für freiwillig Versicherte sei auf die Inanspruchnahme zugelassener Leistungserbringer beschränkt.

Auf die Revision der Klägerin hat das Bundessozialgericht (BSG) dieses Urteil aufgehoben (= SozR 3-2500 § 13 Nr. 22) und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an den erkennenden Senat zurückverwiesen, da nach den bisherigen Feststellungen eine abschließende Entscheidung nicht möglich sei. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Die Beteiligten haben daraufhin folgenden Teilvergleich geschlossen:

1. Die Beteiligten beschränken das Verfahren auf die Erstattung der Kosten, die der Klägerin in den Jahren 1992/93 durch die Behandlung von Dr. F und von Prof. Dr. J entstanden sind.

2. Die Beklagte verpflichtet sich, den Antrag auf Kostenerstattung für das Jahr 1994 zu bescheiden und in diesem Rahmen auch zu prüfen, ob die Zuzahlungen, die die Klägerin im Jahr 1994 auf Medikamente und ähnliches geleistet hat, erstattungsfähig sind.

3. Die Beklagte verpflichtet sich, sofern der Klägerin ein Kostener- stattungsanspruch infolge der Behandlung von Dr. F und Prof. Dr. J zusteht, zu prüfen, ob insoweit auch Fahrkosten übernommen werden können.

4. Die Beklagte wird ihm Rahmen ihrer Prüfung für das Jahr 1994 ebenfalls die Grundsätze der Entscheidung zugrundelegen, die das Bundessozialgericht in seinem Revisionsurteil für das hiesige Verfahren - B 1 KR 5/99 R - aufgestellt hat.

5. Die Beteiligten erklären den Rec...