LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 27.07.2000 - L 16 P 164/98

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Aachen (Entscheidung vom 27.10.1998; Aktenzeichen S 13 P 39/98)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 27. Oktober 1998 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erhöhung der Pflegestufe wegen einer wesentlichen Änderung des Pflegebedarfs.

Die Beklagte bewilligte der Klägerin gestützt auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung -MDK- Nordrhein, Dr. Stroth, vom 17.07.1996, wonach ein täglicher Hilfebedarf von jeweils 30 Minuten bei der Körperpflege und der Mobilität zuzüglich 550 Minuten an hauswirtschaftlicher Versorgung bescheinigt worden war, mit Bescheid vom 22.07.1996 Leistungen nach Pflegestufe I.

Im Juni 1997 beantragte die Klägerin wegen der Entwicklung ihres allgemeinen Gesundheitszustandes sie in Pflegestufe II einzustufen. Die Beklagte veranlaßte eine erneute Begutachtung durch den MDK. Dr. B kam im Gutachten vom 21.08.1997 zu dem Ergebnis, dass der Hilfebedarf bei der Körperpflege (Waschen, Duschen/Baden und Zahnpflege) 31 Minuten, bei der Ernährung (mundgerechte Zubereitung) 6 Minuten und bei der Mobilität 20 Minuten (An-/Auskleiden, Gehen und Treppensteigen) bei einem hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarf von 420 Minuten betrage und die Pflegestufe I daher weiterhin Gültigkeit habe.

Mit Bescheid vom 11.09.1997 lehnte die Beklagte den Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe ab.

Die Klägerin legte am 30.09.1997 Widerspruch ein und macht geltend, dass sie durch ihre Schwester, die Zeugin Gruben, rund um die Uhr betreut werde. Sie legte außerdem einen Arztbrief des Pathologen Prof. Dr. L vom 25.08.1997 vor, wonach bei ihr ein Mukoepidermoidtumor im Kieferwinkelbereich bestehe. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 20.10.1997 verblieb der MDK,

Dr. O, gleichwohl bei seiner Beurteilung. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.1998 wies die Beklagte den Widerspruch daraufhin als unbegründet zurück.

Die Klägerin hat am 23.04.1998 vor dem Sozialgericht -SG- Aachen Klage auf Gewährung von Pflegeleistungen nach Pflegestufe II erhoben. Sie hat eine Bescheinigung des Neurologen/Psychiaters Dr. B vom 13.03.1998 vorgelegt, wonach sich bei ihr in den letzten Jahren eine Demenz vom Alzheimer-Typ entwickelt habe, so- wie von dem Internisten Dr. H, der die Diagnosen Inter- mittierendes Vorhofflimmern mit absoluter Arrythmie, Morbus Alzheimer und Mukoepidermoidtumor links gestellt hat.

Das SG hat Befundberichte von dem Internisten Dr. S, Dr. B und dem Arzt für Mund- , Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. L, eingeholt, auf die wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird. Es hat sodann ein Gutachten durch die Krankenschwester und Diplom-Sozialpädagogin Sch veranlaßt. Diese ist in ihrem Gutachten vom 11.08.1998 zu dem Ergebnis gelangt, der tägliche durchschnittliche Zeitaufwand des Pflegebedarf betrage 53 Minuten bei der Körperpflege, ca. 15 Minuten bei der Ernährung und ca. 46 Minuten bei der Mobilität sowie einem hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarf von mehr als einer Stunde.

Mit Urteil vom 27.10.1998 hat das SG die Klage abgewiesen, weil auch nach dem Gutachten der Sachverständigen Sch der tägliche Hilfebedarf bei der Grundpflege lediglich 114 Minuten betrage und daher die Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht erfüllt seien.

Gegen das ihr am 28.10.1998 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18.11.1998 Berufung eingelegt. Sie ist weiterhin der Ansicht, daß sie die Voraussetzungen für die Pflegestufe II erfülle, da sie bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung Hilfe bedürfe. Ihre Pflege werde erschwert durch die Folgen eines Oberschenkelhalsbruchs links sowie oft unerträgliche Kieferschmerzen, welche von Fall zu Fall eine besondere Nahrungszubereitung erforderten, was in dem angefochtenen Urteil nicht hinreichend berücksichtigt worden sei.

Bei der Pflege erschwerend wirkten sich ferner ihre Schwerhörigkeit, starke Sehschwäche, Orientierungsschwäche außerhalb der Wohnung sowie ihre Vergesslichkeit infolge der Alzheimer-Erkrankung aus.

Auf Anforderung des Senats hat die Klägerin veranlaßt, dass ein Pflegenachweis vom Januar 1999 durch den Verein für Diakonie e.V. Aachen vorgelegt worden ist, auf den wegen der Einzelheiten verwiesen wird.

Die Klägerin hat hierzu geltend gemacht, dieser Nachweis sei unzureichend, weil in ihm Hinweise auf die Kiefererkrankung, den Oberschenkelhalsbruch mit daraus resultierender starker Einschränkung der Beweglichkeit, die Schwerhörigkeit, starke Sehschwäche, Orientierungsschwäche und Vergesslichkeit fehlten.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des SG Aachen vom 27.10.1998 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.09.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.04.1998 zu verurteilen, ihr Leistungen nach Pflegestufe II ab Juni 1996 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend, maßgeblich seien nicht d...