LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 21.05.2003 - L 11 KA 117/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 05.04.2001; Aktenzeichen S 9 KA 124/00)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 51/03 R)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05.04.2001 abgeändert. Die Bescheide der Beklagten vom 29.10.1999 und 25.01.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.05.2000 werden aufgehoben. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen in den Quartalen II und III/1999, und zwar die Umwandlung der Nrn. 5409 und 5410 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) in die Nr. 5411 EBM-Ä und die Streichung der Nr. 5467 EBM-Ä.

Mit den Nrn. 5409 bis 5411 EBM-Ä wird die szintigrafische Untersuchung des Herzmuskels erfasst. Bis zum 30.09.1994 enthielten die Leistungslegenden den Zusatz "mit myokardaffinen radioaktiv markierten Substanzen", wobei Nr. 5410 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und Nr. 5411 EBM-Ä die Untersuchung unter Belastung und in Ruhe erfasste. Zum 01.10.1994 wurde mit Nr. 5409 EBM-Ä ein neuer Tatbestand für die Untersuchung unter Belastung eingeführt. Nach dem ausdrücklichen Zusatz hinter Nr. 5411 EBM-Ä waren die Leistungen nicht nebeneinander berechnungsfähig. Vom 01.01.1996 bis zum 30.06.1996 konnte die Untersuchung in Ruhe und/oder unter Stufenbelastung allein nach Nr. 5408 EBM-Ä abgerechnet werden. Vom 01.07.1996 bis zum 31.12.1998 regelten Nrn. 5409 und 5410 EBM-Ä die Untersuchung mit 99 mTc-markierten Perfusionsmarkern, wobei Nr. 5409 EBM-Ä die Ruhe- und Nr. 5410 EBM-Ä die Belastungsuntersuchung betraf. Dagegen erfasste Nr. 5411 EBM-Ä die Untersuchung mit myokardaffinem, radioaktivem Thallium in Ruhe und unter Stufenbelastung. Seit dem 01.01.1999 regeln die Nrn. 5409 bis 5411 EBM-Ä die Untersuchung mit myokardaffinen Perfusionsmarkern, wobei Nr. 5409 EBM-Ä die Untersuchung unter Stufenbelastung, Nr. 5410 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und Nr. 5411 EBM-Ä die Untersuchung in Ruhe und unter Stufenbelastung betrifft. Seit dem 01.07.1996 bestimmt der Zusatz hinter Nr. 5411 EBM-Ä: "Die Leistungen nach den Nrn. 5409 und 5410 sind an demselben Tag nicht nebeneinander berechnungsfähig. Die Leistungen nach Nrn. 5409 und 5410 sind nicht neben einer Leistung nach Nr. 5411 berechnungsfähig." Soweit die Leistungen differenziert aufgeführt waren, war die Leistung nach Nr. 5409 EBM-Ä in den zitierten Fassung jeweils mit 3.500, Nr. 5410 EBM-Ä mit 2.500 und Nr. 5411 EBM-Ä mit 4.650 Punkten bewertet. Im gesamten Zeitraum erfasste die Nr. 5467 EBM-Ä den "Zuschlag für die Single-Photonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) als Schnittbildtechnik in drei Ebenen" und war mit 2.300 Punkten bewertet. Sie war mit dem Zusatz "Der Zuschlag nach Nr. 5467 ist zusätzlich zu einer anderen Leistungsposition nur einmal berechnungsfähig" versehen.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Nuklearmedizin in D niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung Teil. Bei der szintigrafischen Untersuchung des Herzmuskels wandte sie in den Streitquartalen jeweils das sog. Zwei-Tages-Protokoll an. Danach wird die Untersuchung unter Belastung an einem Tag und die Untersuchung in Ruhe üblicherweise im Abstand von einem, unter Umständen jedoch auch mehrerer Werktage durchgeführt. Hierfür setzte die Klägerin im Quartal II/1999 in 72 und im Quartal III/1999 in 54 Fällen jeweils die Nrn. 5409 und 5410 EBM-Ä an und für jeden Ansatz zusätzlich die Nr. 5467 EBM-Ä. Hiervon kürzte die Beklagte jeweils die Nr. 5409 EBM-Ä sowie pro Fall einen Ansatz der Nr. 5467 EBM-Ä, während sie die Nr. 5410 EBM-Ä in die Nr. 5411 EBM-Ä umwandelte (Bescheide vom 29.10.1999 und 25.01.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.05.2000).

Mit der Klage zum Sozialgericht Dortmund (SG) hat die Klägerin vorgetragen: Die Leistungen nach Nrn. 5409 und 5410 EBM-Ä seien nebeneinander ansetzbar, weil sie nicht an einem Tag erbracht worden seien. Nur hierauf komme es nach der Leistungslegende an. Dem könne die Beklagte nicht entgegenhalten, dass beide Leistungen Teil der Leistungslegende nach Nr. 5411 EBM-Ä seien. Denn die zeitliche Trennung der Leistungen sei medizinisch notwendig. Im Gegensatz zum früher im Rahmen des Ein-Tages-Protokolls eingesetzten Thallium verwende sie nunmehr einen Technecium-markierten Perfusionsmarker, der eine schonende, auf zwei Tage verteilte Untersuchung ermögliche. Hierdurch reduziere sich der Aufenthalt der Patienten in der Praxis von früher vier bis fünf auf nunmehr insgesamt nur noch zweieinhalb Stunden. Zudem sei die Strahlenbelastung im Verhältnis zum Ein-Tages-Protokoll sowohl mit Thallium als auch mit Technecium geringer. Der Ansatz von Nrn. 5409 und 5410 EBM-Ä sei auch aus wirtschaftlichen Gründen geboten, da beim Ein-Tages-Protokoll eine höhere Menge Technecium benötigt werde als beim Zwei-Tages-Protokoll. Da mithin beide Leistungsziffern angesetzt werden könnten, falle auch zweimal die Nr. 5467 EBM-Ä an.

Die Kläge...