LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 20.01.2010 - L 11 KR 80/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenübernahme für eine ambulant durchgeführte Brachytherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms mittels permanenter Seedimplantation

Orientierungssatz

1. Die Behandlung einer Prostatakrebserkrankung durch ambulante Brachytherapie mittels permanenter Seedimplantation ist mangels Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung. Das 2003 eingeleitete Anerkennungsverfahren ist nicht abgeschlossen.

2. Eine Kostenerstattung unter dem Gesichtspunkt des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs besteht nicht, weil der in § 13 Abs. 3 SGB 5 geregelte Anspruch auf Kostenerstattung eine abschließende Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht darstellt.

3. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB 5 ist ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt hat. Dies ist der Fall, weil die ambulante Brachytherapie nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehört; der Gemeinsame Bundesausschuss hat noch keine positive Empfehlung über den Nutzen dieser Methode abgegeben.

4. Das in § 135 Abs. 1 SGB 5 aufgestellte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt kann nicht durch ein sog. Systemversagen durchbrochen werden, weil Hinweise nicht ersichtlich sind, dass die medizinische Beweisführung für eine positive Bewertung der ambulanten Brachytherapie pflichtwidrig unterblieben ist.

5. Aus dem Beschluss des BVerfG vom 6. 12. 2005 lässt sich mangels Bestehens einer notstandsähnlichen Situation ein Kostenerstattungsanspruch nicht herleiten.

6. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB 5 wegen Verletzung einer Beratungs- und Aufklärungspflicht setzt das Bestehen einer solchen Pflicht voraus. Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet, den Versicherten auf die zur vertragsärztlichen Versorgung gehörende stationäre Brachytherapie hinzuweisen, wenn der Antrag des Versicherten von vornherein ausschließlich auf die ambulante Therapie bei einem ganz bestimmten Arzt gerichtet ist.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 17.07.2007 wird zurückgewiesen.

Dem Kläger werden Verschuldenskosten in Höhe von 700 EUR auferlegt. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der 1943 geborene Kläger begehrt von der Beklagten, bei der er gegen das Risiko Krankheit versichert ist, die Erstattung der Kosten einer wegen einer Prostatakrebserkrankung ambulant durchgeführten Brachytherapie.

Am 19.01.2004 übersandte er der Beklagten einen Kostenerstattungsantrag nebst Kostenübersicht für eine Brachytherapie mittels permanenter Seedimplantation unter Hinweis darauf, dass der Eingriff am 11.02.2004 vorgesehen sei. Antrag und Kostenübersicht waren von den Fachärzten für Urologie Dres. O und E, Klinik am Ring, L, bzw. Westdeutsches Prostatazentrum, Klinik am Ring, L unter dem 15.01.2004 verfasst worden. Als Gesamtkosten wurden 8.546,41 EUR zuzüglich Kosten einer Vollnarkose i.H.v. 400,00 bis 600,00 EUR angegeben. Aus dem Kostenerstattungsantrag ergibt sich im Wesentlichen, dass bei einer Brachytherapie im Rahmen einer ambulanten Behandlung ultraschallkontrolliert gekapselte Strahlenquellen in die Prostata eingebracht werden, die von dort aus den Tumor bestrahlen.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 21.01.2004 ab: Eine Übernahme der Kosten für eine ambulante Brachytherapie komme nicht in Betracht, da diese Behandlungsmethode von den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen noch nicht bewertet sei. Nach Auskunft des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MdK) ergebe sich zurzeit keine Grundlage für die Annahme, dass Patienten mit Prostatakarzinom von der Behandlung mittels permanenter Seedimplantation im Vergleich zu den verfügbaren Behandlungsmethoden profitieren könnten. Es werde insbesondere auf die 3D-konformale-externe Bestrahlung hingewiesen, bei der die Lebensqualität eher besser sei.

Der Kläger legte am 02.02.2004 Widerspruch ein und kündigte an, er werde diesen nach erfolgtem Eingriff begründen. In seiner Widerspruchsbegründung vom 16.02.2004 bezog er sich zunächst auf das Widerspruchsschreiben der Dres. O und E vom 13.02.2004, in dem diese im Wesentlichen ausführten, dass die permanente Seedimplantation zwar bisher nicht vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beraten und beurteilt worden sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) könne eine Kostenübernahme im Einzelfall aber erfolgen, wenn eine Methode in der medizinischen Fachdiskussion breite Resonanz gefunden habe und wenn diese Methode von vielen Ärzten angewandt werde. Beide Voraussetzungen träfen für die permanente Seedimplantation zu. Nach Diagnosestellung im Oktober 2003 habe er sich über Behandlungsmethoden sehr ausgiebig und intensiv informiert; es sei für ihn nur die letztlich gewählte und am 11.02.2004 durchgeführte Methode infrage gekommen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 1...