LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 13.10.2004 - L 11 KA 35/03

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Honorarkürzung. Vergleichsgruppenbildung. Zahnärzte mit Zusatzbezeichnung Oralchirurgie

Leitsatz (redaktionell)

1. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich muss die Vergleichsgruppe aus Zahnärzten bestehen, die ein annähernd gleichartiges Patientengut versorgen und im Wesentlichen die selben Erkrankungen behandeln.

2. Für einen Zahnarzt, der über die Gebietsbezeichnung “Oralchirurgie” nach der Weiterbildungsordnung verfügt, ist daher bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung die verfeinerte Vergleichsgruppe der zugelassenen Zahnärzte mit derselben Gebietsbezeichnung zugrunde zu legen.

Normenkette

SGB V § 72 Abs. 1 S. 2, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 26.02.2003; Aktenzeichen S 2 KA 119/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.12.2005; Aktenzeichen B 6 KA 4/05 R)

BSG (Urteil vom 14.12.2005; Aktenzeichen B 6 KA 5/05 R)

BSG (Urteil vom 14.12.2005; Aktenzeichen B 6 KA 3/05 R)

Tenor

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.02.2003 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/1997, III/1997 - I/1998.

Der Kläger ist als Zahnarzt in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über die Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nach der Weiterbildungsordnung.

Seine Gesamtfallwerte überschritten diejenigen der günstigsten Vergleichsgruppen B 1, A 2 bzw. C 1 in den streitigen Quartalen um 52,12 %, 90,15 %, 83,03 % und 66,13 %.

Auf Prüfanträge der Beigeladenen zu 1), 2), 3) und 6) nahm der Prüfungs- ausschuss Düsseldorf I mit Bescheid vom 19.07.1999 eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 25.567 Punken vor.

Auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 6) und 7) hob der Beklagte mit Bescheid vom 03.07.2002 den Beschluss des Prüfungsauschusses Düsseldorf I vom 19.07.1999 auf und verfügte eine Honorarkürzung in Höhe von 29.146 Punkten; den Widerspruch des Klägers wies er zurück. Bei den Positionen 12, 25, 26, 40 und 49 Bema-Z setzte er den dem Kläger belassenen Mehraufwand in Höhe von plus 100 % fest. Da der Kläger über 65 % seines Umsatzes im klassisch zahnärztlichen Bereich erbringe, sei er in zutreffender Weise in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte eingeordnet worden. Bei den abgerechneten Einzelpositionen sei bei einer weit über dem Durchschnitt liegenden Narkosebehandlung die erhebliche Überschreitung der Lokalanästhesien nicht nachvollziehbar; vielmehr müßte der Anteil der lokalen Schmerzausschaltungen auf Grund des erhöhten Anteils an Narkosen niedriger ausfallen. Die vom Kläger angeführte oralchirurgische Situation drücke sich lediglich in drei Behandlungsarten aus, die zudem oft miteinander verknüpft seien. Der Kläger sei auch nicht überwiegend chirurgisch tätig, da er im klassischen konservierenden Bereich die durchschnittlichen Abrechnungswerte im Füllungs- und im Endodontiebereich erreiche; teilweise übertreffen die Abrechnungswerte des Klägers bei einzelnen Positionen dieses Bereiches (z.B. Positionen 25 und 26) den Durchschnitt der nordrheinischen Zahnärzte erheblich.

Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, er sei zu Unrecht mit der heterogenen und völlig inhomogenen Vergleichsgruppe der Gesamtzahnärzte verglichen worden. Da er berechtigt sei, die Bezeichnung Oralchirurgie zu führen und auf diesem besonderen Fachgebiet tätig zu werden, sei die Bildung einer engeren bzw. verfeinerten Vergleichsgruppe zu fordern. Er betreibe keinesfalls eine allgemeinzahnärztliche Praxis, sondern eine zahnärztlich-chirurgische Kassenpraxis. Deshalb sei von den Prüfgremien festzustellen, welche seiner Leistungen mit seiner oralchirurgischen Tätigkeit notwendig verbunden seien. Es sei darauf abzustellen, dass im Verhältnis zu allgemein tätigen Zahnärzten die Schwerpunkte seiner Tätigkeit anders verteilt seien. Demgemäß seien seine chirurgischen Fälle auch wesentlich höher, als dies in dem angefochtenen Bescheid wiedergegeben werde. Dies sei wohl darin begründet, dass lediglich vereinzelte chirurgische Positionen als Prüfungsmaßstab gewählt worden seien, jedoch der Beklagte die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen grundsätzlich auch einhergehenden anderen Abrechnungspositionen nicht berücksichtigt habe. Es sei unerheblich, dass er als Oralchirurg auch jede andere zahnärztliche Tätigkeit ausüben könne, denn auch jeder allgemeintätige Zahnarzt sei berechtigt, oralchirurgisch oder kieferorthopädisch tätig zu werden. Soweit der Beklagte sachlich-rechnerische Berichtigungen vorgenommen habe, stelle dies im Ergebnis eine Überschreitung seiner Randkompetenz dar.

Der Kläger hat beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides vom 03.07.2002 den Beklagten zu verurteilen, über seinen Widerspruch gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 19.07.1999...