LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 10.12.2003 - L 10 KA 79/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 30.10.2002; Aktenzeichen S 14 (25) KA 102/01)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.10.2002 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch im zweiten Rechtszug. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Arzneiregressen wegen unzulässiger Verordnungen in den Quartalen I/97 und II/97 in Höhe von insgesamt 4.365,09 DM.

Der Kläger nimmt als Internist in E an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Wirkung vom 01.10.1991 erteilte ihm die Beigeladene zu 2) die Genehmigung zur Durchführung von Methadon-Substitutionsbehandlungen.

Die BKK Stadt E beantragte im März 1998 (Quartal I/97) wegen Verordnung codeinhaltiger Arzneispezialitäten bei den Patienten C, I und B. T und im Juni 1998 (Quartal II/97) außerdem bei den Patienten B, N und X die Feststellung eines sonstigen Schadens. Die Verordnungen ließen darauf schließen, dass es sich bei dem Patientenkreis um Drogenabhängige handele. Bei den verordneten Medikamenten (Dihydrocodeinhydrogentartat (DHC)) handele es sich um Arzneimittel mit hohem Abhängigkeitspotenzial. Die Substitution Drogenabhängiger mit Codeinpräparaten stelle keine Krankenbehandlung dar. Mit derartigen Substitutionsprogrammen könne lediglich versucht werden, Komplikationen im gesellschaftlichen sozialen Bereich (z.B. Beschaffungskriminalität) zu mildern oder aufzuheben. Durch die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien) zur Methadon-Substitutionsbehandlung vom 01.10.1991 sei klargestellt worden, dass eine Substitutionstherapie allein bei i.v.-Heroinabhängigen und nur mit dem Methadon-Präparat L-Polamidon zur kassenärztlichen Versorgung gehöre. Eine psychosoziale Überbrückungstherapie bis zum Antritt der Entzugsmaßnahme oder etwa eine Stützungstherapie zur Reintegration in den Arbeitsprozess gehörten als rehabilitative Maßnahmen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.

Mit Bescheiden vom 24.02.1999 stellte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen E für die Quartale I/97 und Quartal II/97 Regresse in Höhe von 1361,69 DM und 3003,40 DM fest.

Mit seinem dagegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, es sei ihm unverständlich, dass angesichts ca. 1700 toter suchtkranker Jugendlicher die Suchtkrankheit in den gesellschaftlich-sozialen Bereich abgedrängt werden könne. In der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten am 29.11.2000 führte der Kläger aus, er behandele seit 1989 Drogenabhängige und sei zusammen mit einigen Kollegen Pionier in dieser Arbeit gewesen sei. Er behandele ca. 65 Drogenabhängige im Quartal. Die Behandlung mit DHC sei zwar keine gängige Therapie. Er habe jedoch angenommen, dass die Krankenkassen im Sinne einer sozialen Verantwortung diese Behandlung mittragen würden. Durch die Verordnungen habe er ihnen erhebliche Kosten gespart, da durch seine Behandlungsweise eine Infektion mit HIV hätte vermieden werden können; die Behandlung von HIV-Patienten sei mit erheblich höheren Kosten verbunden. Zu seiner therapeutischen Vorgehensweise führte der Kläger aus, dass er montags, mittwochs und freitags Rezepte ausgegeben habe, wobei er die Dosierung individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt habe. Laborkontrollen habe er regelmäßig durchgeführt.

Der Beklagte wies die Widersprüche mit Bescheid vom 23.04.2001 zurück, weil die strittigen Verordnungen von DHC in den streitigen Quartalen unzulässig gewesen seien. Denn der Kläger habe das Präparat nicht zur Krankenbehandlung sondern zur Drogensubstitution verordnet. Nach § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - dürften neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hätten, unter anderem über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode. Nach den am 02.07.1991 beschlossenen und am 01.10.1997 in Kraft getretenen NUB-Richtlinien sei nur die Methadonsubstitution unter bestimmten Voraussetzungen anerkannt worden. Die Substitution mit Codein-Präparaten sei dort nicht aufgeführt. Insoweit handele es sich um Leistungen, die nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst und deshalb als unzulässig zu bewerten seien.

Dagegen hat der Kläger am 21.05.2001 Klage erhoben und vorgetragen, Ziel der Substitution sei die Krankheitsbekämpfung, denn bei der Drogenabhängigkeit handele es sich um eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Daneben diene sie auch dazu, die Komplikationen im gesellschaftlich-sozialen Bereich zu mildern oder aufzuheben. Die reine Abst...