LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 09.05.2007 - L 10 KA 22/06

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.04.2006 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis (Immunapherese) zu erteilen ist.

Der 1957 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin und zur vertragsärztlichen Versorgung in T zugelassen. Mit Bescheid vom 14.01.1998 genehmigte ihm die Beklagte die Teilnahme an der Dialyse-Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren und mit weiterem Bescheid vom 03.09.1998 die Durchführung und Abrechnung der ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren (LDL-Apherese) nach Nr. 1.1 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien; nunmehr BUB-Richtlinien = Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vom 10.12.1999, Bundesanzeiger Nr. 56 vom 21.03.2000). Nach Inkrafttreten der Anlage 9.1 zu den Bundesmantelverträgen-Ärzte (BMV-Ä) zum 01.07.2002 wurde dem Kläger die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung eines Versorgungsauftrags nach § 3 Abs. 3 Buchst. a) dieser Anlage zur umfassenden nephrologischen Behandlung und Betreuung chronisch niereninsuffizienter Patienten erteilt.

Mit Schreiben vom 02.10.2003 wies die Beklagte den Kläger auf Änderungen der BUB-Richtlinien und insbesondere daraufhin, dass neben der LDL-Apherese die Immunapherese in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen worden und zur Durchführung dieser Behandlung eine Genehmigung erforderlich sei. Sie regte einen entsprechenden Antrag des Klägers an und führte weiter aus, dass gegen eine Genehmigung zur Durchführung von Immunapheresen keine Bedenken bestünden, da die dafür erforderliche fachliche Qualifikation derjenigen zur Durchführung und Abrechnung von LDL-Apheresen entspreche.

Unter Bezugnahme auf dieses Schreiben beantragte der Kläger am 23.10.2003 die Erteilung einer entsprechenden Genehmigung.

Nunmehr wies die Beklagte den Kläger zunächst mit Schreiben vom 05.01.2004 darauf hin, dass entgegen der Information vom 02.10.2003 die begehrte Genehmigung nur Ärzten erteilt werden könne, die über die fachliche Befähigung nach § 4 der Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) verfügten. Danach könne ausschließlich Nephrologen eine Genehmigung erteilt werden Ausnahmen lasse die Vorschrift nicht zu. Mit Bescheid vom 26.05.2004 lehnte die Beklagte sodann den Antrag des Klägers mit entsprechender Begründung ab.

Mit dagegen erhobenem Widerspruch führte der Kläger aus, dass er als fachlich befähigter Arzt i.S.d. § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vom 16.06.1997 anerkannt worden sei; ebenso sei ihm ohne jeden Vorbehalt die Durchführung und Abrechnung eines Versorgungsauftrages i.S.d. Anlage 9.1 zum BMV-Ä genehmigt worden. Daraus ergebe sich, dass er - ebenso wie alle Ärzte, die übergangsrechtlich die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Dialyseleistungen erhalten hätten - den Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Nephrologie gleichzustellen sei. Wenn die BUB-Richtlinie vom 08.07.2003 das Abgrenzungskriterium jetzt anders beschreibe, könne daraus schon aus Gründen des Bestandsschutzes nicht geschlossen werden, dass die Genehmigungsvoraussetzungen nunmehr enger gefasst würden. Selbst die Beklagte zweifele - wie sich aus ihrem Schreiben vom 02.10.2003 ergebe - nicht an seiner fachliche Befähigung.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 31.03.2005 zurück.

Mit seiner Klage vom 08.04.2005 hat der Kläger ergänzend vorgetragen, im Rahmen der Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten habe die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) darauf hingewiesen, dass Ärzte ohne Schwerpunktbezeichnung Nephrologie, die vor dem 01.07.2002 eine Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gem. § 135 Abs. 2 SGB V erhalten bzw. die entsprechenden Voraussetzungen der bestehenden Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt hätten, im Rahmen dieses Vertrages Ärzten, die über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie verfügen, gleichgestellt seien. Im Übrigen entspreche die erforderliche fachliche Qualifikation für die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von LDL-Apheresen derjenigen zur Durchführung von Immunapheresen. Die Genehmigung, LDL-Apheresen durchzuführen, sei ihm von der Beklagten bereits erteilt worden. Insoweit sei eine Selbstbindung der Beklagten mit der Folge eingetreten, dass ihm die Erweiterung der Genehmigung nicht versa...