LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.05.2004 - L 5 KR 197/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Münster (Entscheidung vom 10.10.2003; Aktenzeichen S 8 KR 2/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 12.05.2005; Aktenzeichen B 3 KR 30/04 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 10.10.2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind die (Rest-)Kosten einer stationären Behandlung vom 30.11. bis 02.12.2000 in Höhe von 713,45 Euro.

Der 1930 geborene Versicherte G (im Folgenden: Versicherter) wurde vom 26.10.2000 bis 30.11.2000 im St. B-Krankenhaus H wegen einer Hüftgelenkoperation rechts behandelt. Die Implantation der Hüft-TEP erfolgte am 27.10.2000. Wegen einer Wundinfektion war am 05.11.2000 eine Revisionsoperation erforderlich. Am 30.11.2000 wurde der Versicherte in die Geriatrische Abteilung des M-Krankenhauses H verlegt, dessen Träger die Klägerin ist. Nach dem Entlassungsbericht des St. Anontius-Hospitals vom 13.12.2000 erfolgte die Verlegung wegen cerebraler Verwirrtheitszustände bei Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma vor längerer Zeit (1970) zur weiteren Behandlung und Mobilisation. Im Entlassungsbericht des M-Krankenhauses vom 27.04.2000 wird in der Anamnese angegeben, der Versicherte sei aufgrund Knieschmerzen sowie Immobilität nach Totalendoprothesenimplantation der rechten Hüfte in die stationäre Behandlung verlegt worden. Das St. B-Krankenhaus hat mit der Beklagten die Fallpauschalen (FP) 17.061 und 17.062 abgerechnet.

Die Klägerin beantragte am 01.12.2000 die Kostenübernahme durch die Beklagte, wobei als Aufnahmediagnosen "Delir bei Demenz (F 05.1), Harnwegsinfektion Lokalisation (N 39.0) und primäre Coxarthrose beidseitig (M 16.01)" angegeben wurden. Die Beklagte erteilte unter dem 04.12.2000 eine unbefristete Kostenzusage ab 30.11.2000. Der Versicherte wurde am 19.12.2000 entlassen, die Entlassungsdiagnose lautete wiederum "Delir bei Demenz (F 05.1)". Mit Rechnung vom 04.01.2000 stellte die Klägerin der Beklagten tagesgleiche Pflegesätze für die Zeit vom 30.11. bis 19.12.2000 in Höhe von insgesamt 8.837,47 DM (4.518,53 Euro) in Rechnung. Mit Schreiben vom 16.12.2000 teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach ihrer Auffassung seien der Basis- und Abteilungspflegesatz nur für die Zeit vom 03.12. bis 18.12.2000 abzurechnen. Das St. B-Hospital H habe für die Zeit vom 26.10. bis 30.11.2000 die FP 17.061 und 17.062 abgerechnet. Da es sich um einen einheitlichen Behandlungsfall gehandelt habe, könnten während der Grenzverweildauern der FP nicht zusätzliche Pflegesätze abgerechnet werden. Die Beklagte hat dementsprechend nur einen Betrag von 7.442,08 DM überwiesen.

Zur Begründung der am 08.02.2002 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Beklagte gehe zu Unrecht davon aus, dass die ersten Behandlungstage von den FP erfasst würden. Der Versicherte sei wegen eines geriatrischen Krankheitsbildes und nicht wegen der Folgen der Hüftoperation behandelt worden. Es habe sich daher um einen eigenständigen Behandlungsfall gehandelt. Demgegenüber hat die Beklagte geltend gemacht, es sei von einer Zusammenarbeit der beiden Krankenhäuser auszugehen. Die große Zahl der Verlegung von Patienten in hohem Lebensalter lasse den Schluss zu, dass eine Zusammenarbeit stattfinde. So seien im Jahr 2000 183 Versicherte vom St. B-Krankenhaus in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden, davon 147 in die Abteilung Geriatrie. 50 dieser Personen seien davor in der Fachabteilung Chirurgie des St. B-Krankenhauses behandelt worden. Dies belege, dass offensichtlich regelhaft eine Behandlung nach operativen Eingriffen im M-Krankenhaus stattfinde. Da somit von einer Zusammenarbeit der Krankenhäuser auszugehen sei, sei die Gesamtgrenzverweildauer beider FP von 39 Tagen zugrundezulegen, so dass Pflegesätze erst ab dem 03.12.2000 berechnet werden könnten.

Das Sozialgericht hat zur Frage der Notwendigkeit der stationären Behandlung ab 30.11.2000 ein psychiatrisches Gutachten von Prof. Dr. T eingeholt. Der Sachverständige ist in seinem Gutachten vom 29.05.2002 und der ergänzenden Stellungnahme vom 15.10.2002 zu dem Ergebnis gelangt, aus den Unterlagen ergebe sich nicht, dass ein hinreichender Grund dafür bestanden habe, den Versicherten nach Abschluss der Behandlung im St. B-Hospital zur weiteren geriatrischen Behandlung zu verlegen. Zweifelsfrei habe bei dem Versicherten ein ausgeprägtes demenzielles Syndrom bei Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma 1970 vorgelegen. Jedoch werde in den Unterlagen des St. B-Hospitals ein typischer postoperativer Verlauf beschrieben, denn üblicherweise sei nach einer Operation mit Narkose mit erheblichen Verschlechterungen des Geisteszustandes bei älteren Menschen zu rechnen. Im Verlaufe der ersten zwei bis drei postoperativen Wochen habe sich die Unruhe erheblich vermindert, zum Zeitpunkt der Verlegung am 30.11.2000 sei bereits über eine Woche kein Unruhezustand mehr vorgekommen. Auch die in der Pflegedokumentation des M-Krankenh...