LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Karzinophobie. prophylaktische Mastektomie. kein Anspruch auf Kostenübernahme

Orientierungssatz

Eine Karzinophobie hat nicht zur Folge, dass die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie von der Krankenkasse erstattet werden müssen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 25.11.2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsrechtszug nicht erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung einer am 21. Februar 2019 durchgeführten prophylaktischen Mastektomie der linken Brust in Höhe von 1.896,41 EUR.

Die 00.00.1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert. Am 6. September 2018 ließ sie eine vorsorgliche - jährliche - Mammographie durchführen. Laut Anamnese der Praxis R im Bericht vom 18. September 2019 bestanden keine Besonderheiten der Mammae, auch keine familiäre Mammakarzinomvorbelastung. Im Rahmen des regelmäßigen Screenings wurde im Unterschied zum Vorjahr rechts im subkutanen Anteil des Mammaparenchyms eine Gruppierung von Mikroverkalkungen auf einer Strecke von 30 mm Länge gefunden (Breast Imaging - Reporting And Data System [BI-RADS] 4b rechts, BI-RADS 2 links). Nach weiterer Abklärungsdiagnostik am 17. September 2018 wurde bei der Klägerin am 2. Oktober 2018 eine Vakuumsaugbiopsie durchgeführt. Bei dem biopsierten Befund handelte es sich nach pathologischer Untersuchung um ein high-grade DCIS (duktale carcinoma in situ). Die Klägerin stellte sich daraufhin am 18. Oktober 2018 im Brustzentrum des Krankenhauses L (nachfolgend: Brustzentrum) vor, welches einen interdisziplinären Ansatz verfolgt, welcher u.a. auch eine psychoonkologische Betreuung beinhaltet. Auf die diesbezüglich beigezogenen Unterlagen wird Bezug genommen.

Es folgte vom 14. bis zum 19. November 2018 ein erster stationärer Aufenthalt der Klägerin im Brustzentrum. Am 14. November 2018 wurde bei ihr ausweislich des OP-Berichts eine nippelsparende Mastektomie rechts, mit Schnellschnitt zur Mamille und der epipektoralen Einlage einer Prothese durchgeführt. Die Indikation für die Mastektomie folgte damals auf Grund des ungünstigen Sitzes und des ebensolchen Brust-Tumor-Verhältnisses. Aus dem OP-Bericht folgt zudem, dass die Klägerin ca. 150-200 ml mehr an Volumen wünschte und eine Angleichung auf der linken Seite im Intervall plante. Dem Eingriff folgten drei pathologisch-anatomische Begutachtungen des Instituts für Pathologie der Kliniken L -Dr. N. Die histologische Untersuchung der Wächterlymphknoten ergab unter dem 19. November 2018 keinen Anhalt für Malignität. Die am 20. November 2018 durchgeführte histologische Untersuchung der Mammanachresektate rechts (Wundränder) ergab gleichfalls keinen Anhalt für einen invasives, bösartiges Wachstum. Allerdings fand sich in einem der Nachresektate ein noch sichtbarer Anteil eines DCIS in einem 0,1 cm großen Bezirk. Aus der letzten histologischen Untersuchung des subkutanen Mastektomiepräparates rechts am 21. November 2018 folgte, dass die rekonstruierte Größe des DCIS in medio-lateraler Ausdehnung 6 cm betragen habe. Da auch dort das DCIS stellenweise unmittelbar in den ventralen Resektionsrand hineinreichte und der minimale Sicherheitsabstand nach ventral in mehreren Lamellen weniger als 0,05 cm betrug, wurde die Klägerin im Rahmen ihrer erneuten Vorstellung im Brustzentrum zur postoperativen Wundkontrolle am 27. November 2018 über die Möglichkeit einer Nachresektion informiert. Sie äußerte dabei erneut den Wunsch nach einer prophylaktischen Mastektomie links, insbesondere nunmehr auch deshalb, da der Befund rechts größer als primär vermutet gewesen sei. Die behandelnden Ärzte im Brustzentrum, Chefarzt Dr. M und Leitende Oberärztin Dr. S, unterstützten diesen Wunsch, da auch auf der linken Seite sehr mastopathisches zystisches Gewebe vorhanden sei (Entlassungsbericht vom 6. Dezember 2018).

Die Klägerin stellte daraufhin mit Schreiben vom 28. November 2018 (eingegangen am 4. Dezember 2018) bei der Beklagten einen Antrag auf Versorgung mit einer prophylaktischen hautsparenden Mastektomie links und fügte diesem eine Stellungnahme der behandelnden Ärzte im Brustzentrum, Dr. M und Dr. S, vom 28. November 2018 bei, in der ausgeführt wurde, dass ein ausgedehntes DCIS der rechten Mamma diagnostiziert worden sei, welches nach endgültiger histologischer Aufarbeitung doppelt so groß gewesen sei, wie zuvor vermutet. Es bestehe der "Wunsch nach prophylaktischer hautsparender Mastektomie links". Bei der Klägerin zeige sich auch auf der linken Seite ein sehr schwer beurteilbares Brustdrüsengewebe mit multiplen Zysten. "Die Patientin wünscht nach reiflicher Überlegung, die prophylaktische Brustdrüsenentfernung auch auf der linken Seite, da das Gewebe schwer beurteilbar ist und die Patientin, trotz regelmäßiger Vorsorge, jetzt noch einen ausgedehnten Befund auf der rechten Seite hat." Die prophylakti...