LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 06.05.2004 - L 16 B 24/04 KR ER

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 12.02.2004; Aktenzeichen S 4 KR 192/03 ER)

Tenor

Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.02.2004 geändert. Der Antrag des Antragstellers wird abgelehnt. Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Gewährung einer neuropsychologischen Therapie.

Der am 00.00.1986 geborene Antragsteller leidet unter den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas, das er sich im alkoholisierten Zustand am 01.01.2003 zugezogen hatte. An eine stationäre Behandlung in der Neurochirurgischen Klinik des C-Krankenhauses X schloss sich vom 22.01. bis 10.03.2003 eine neurochirurgische Frührehabilitation in der Klinik I in I an. Während der Rehabilitation wurde der Antragsteller mit Hilfe eines individuell erstellten multiprofessionellen Therapieregime behandelt, bestehend aus Krankengymnastik, Ergotherapie, balneo-physikalischen Maßnahmen, Kunsttherapie, Musiktherapie, neuropsychologischer Diagnostik und Therapie sowie umfangreichen sozialberatenden Maßnahmen. Im Laufe der Frührehabilitation verbesserte sich die Lernfähigkeit des Antragstellers, seine Schulleistungen waren ausweislich des Entlassungsberichts der Klinik I vom 18.03.2003 durchschnittlich oder überdurchschnittlich. Die den Antragsteller behandelnden Ärzte der Klinik I empfahlen bei der Entlassung zur Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration sowie zur Behandlung noch bestehender Gedächtnisdefizite eine weitere neuropsychologische Behandlung. Der Antragsteller war in der Lage, den Schulbesuch aufzunehmen, wenngleich dieser in den ersten Wochen auf zwei bis drei Stunden täglich zu begrenzen war. In der Zeit von März bis August 2003 fand die angeratene neuropsychologische Behandlung bei der Diplom-Psychologin H in X statt. Bei der neuropsychologischen Therapie handelt es sich nach einer Darstellung der Gemeinsamen Kommission Klinische Neuropsychologie (GKKN) um psychologische Interventionen, die auf der Grundlage neurowissenschaftlicher und psychologischer Erkenntnisse gewonnen wurden und zur Behandlung von Patienten mit organisch bedingten psychischen Störungen eingesetzt werden.

Eine Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28.03.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2003 mit der Begründung ab, es handele sich bei der neuropsychologischen Behandlung und Diagnostik um eine außervertragliche Behandlungsmethode, auf die ein Versicherter grundsätzlich keinen Anspruch habe. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien - habe die Methode im Jahre 2001 eingehend geprüft und dabei festgestellt, dass die Kriterien für eine Aufnahme als vertragliches Verfahren der Psychotherapie nicht erfüllt seien. Damit liege auch kein Systemmangel vor, der eine Kostenübernahme ausnahmsweise rechtfertigen könne.

Hinsichtlich der Kostenerstattung ist ein Verfahren beim Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 4 KR 113/03) anhängig.

Am 09.10.2003 hat der Antragsteller beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes zur Gewährung der neuropsychologischen Therapie bei der Diplom-Psychologin H bis zur Entscheidung in der Hauptsache, höchstens jedoch für 40 Sitzungen, begehrt. Zur Begründung hat er sich bezogen auf ein Gutachten des "Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie" (im Folgenden WBP) der Bundesärztekammer vom 08.06.2000, aus dem zu ersehen sei, dass für den beim Antragsteller vorliegenden Fall der verletzungsbedingten Hirnschädigung und Anpassungsstörungen die neuropsychologische Therapie und die rehabilitative Zielsetzung als "wichtige und nicht durch andere Maßnahmen zu ersetzende Therapieoption" bezeichnet werde. Der Umstand, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) bisher keine positive Entscheidung zur neuropsychologischen Behandlung getroffen habe, begründe kein sogenanntes "Systemversagen" nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Die somit bestehende Versorgungslücke sei zugunsten des Versicherten zu schließen. Der Vormund des Antragstellers sei nicht in der Lage, die Rechnungen auszugleichen. Der Antragsteller hat eine Bestätigung der Diplom-Psychologin H vom 25.09.2003 vorgelegt, wonach die Fortsetzung der Therapie über August 2003 hinaus notwendig sei. Im Übrigen hat sich der Antragsteller bezogen auf Rechtsprechung des Sozialgerichts Hamburg (S 32 KR 974/03 ER, S 23 KR 983/03 ER, S 32 KR 975/03 ER), die zugunsten der jeweiligen Antragsteller eine Verpflichtung der Krankenkassen zur Gewährung der neuropsychologischen Therapie ausgesprochen habe.

Mit Beschluss vom 12.02.2004 hat das SG die Antragsgegnerin im Rahmen der einstweiligen Anordnung verpflichtet, einstweilen bis zum Abschluss des Hauptverfahrens die Kosten für 20 weitere Therapiesitzungen zur Durchführung der neuropsychologischen Therapie ...