LSG Niedersachsen Urteil vom 17.06.1998 - L 4 Kr 65/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Auslandsbehandlung. Sachleistungsprinzip. Genehmigungsvorbehalt

Orientierungssatz

Auch § 18 Abs 1 SGB 5 knüpft an das Sachleistungsprinzip an und stellt somit keine Regelung einer Kostenerstattung iS des § 13 Abs 2 SGB 5 idF des GKVNOG 2 vom 23.6.1997 dar, für die eine Wahlmöglichkeit des Versicherten besteht. Der Versicherte hat daher, bevor er sich eine Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Versorgungssystems beschafft, der Krankenkasse die Prüfung zu ermöglichen, ob die auf Kosten der Krankenkasse beanspruchte Leistung überhaupt vom Leistungsanspruch umfaßt ist.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 04.03.1999; Aktenzeichen B 1 KR 44/98 B)

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Übernahme ihrer Kosten für die durch Dr. K in der Zeit vom 16. bis zum 30. Oktober 1994 durchgeführte Behandlung in der U.

Die 1988 geborene Klägerin ist familienversichertes Mitglied der Beklagten. Sie leidet unter einer spastischen Tetraparese mit Bein- und Linksbetonung nach Frühgeburt mit einer altersnorm entsprechenden intellektuellen Lern- und Leistungsmöglichkeit. Sie besucht die Grundschule. In der Vergangenheit erhielt sie regelmäßig krankengymnastische Behandlung und Beschäftigungstherapie.

Am 13. Oktober 1994 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die vom 16. bis zum 30. Oktober 1994 vorgesehene Behandlung bei Dr. K in der U und reichte zur Begründung diverse Unterlagen ein, insbesondere den an Dr. N gerichteten Arztbrief der H Kinderheilanstalt, Sozialpädiatrisches Zentrum H, vom 4. März 1994, der Ärztin für Kinderheilkunde Dr. P und das neurologisch-neuropädiatrische Gutachten des Arztes für Kinderheilkunde Dr. R vom 24. August 1993.

Nach durchgeführter Behandlung überreichte die Klägerin der Beklagten den ärztlichen Bericht des Dr. K vom 30. Oktober 1994 und den Arztbericht des Arztes für Kinderheilkunde Dr. R vom 9. November 1994. Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN), der Kinderärztin Dr. F, vom 21. November 1994 ein. Die Klägerin überreichte der Beklagten den an Dr. N gerichteten Arztbrief des Sozialpädiatrischen Zentrums H vom 15. November 1994, der Ärztin für Kinderheilkunde Dr. P. Die Beklagte holte daraufhin das ergänzende sozialmedizinische Gutachten des MDKN, der Kinderärztin Dr. F, vom 15. Dezember 1994 ein. Mit Bescheid vom 13. Februar 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juli 1995 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, daß die Krankheit der Klägerin auch innerhalb der Bundesrepublik Deutschland behandelt werden könne. Bei der Behandlung handele es sich um eine Therapie, deren Wirksamkeit in keiner Weise methodisch einwandfrei und nachvollziehbar belegt sei. Zudem seien therapeutische und auch rehabilitative Einrichtungen für das von Dr. K behandelte Krankheitsbild in Deutschland in ausreichendem Maße vorhanden. Die Förderung sei so umfassend, daß die Notwendigkeit einer Behandlung im Ausland nicht bestehe.

Am 21. Juni 1995 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für ihre zweite Behandlung bei der Dr K in L vom 25. Juni bis zum 9. Juli 1995. Aus verfahrensökonomischen Gründen setzt die Beklagte dieses Kostenübernahmeverfahren zunächst aus.

Die Klägerin hat am 28. August 1995 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Eine derartige Behandlung wie die von Dr. K werde in der Bundesrepublik Deutschland nicht angeboten. Die Behandlung des Dr. K entspreche dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Sie bestehe aus verschiedenen Komponenten, die in dieser Zusammensetzung bei anderen Behandlungsstätten nicht angeboten würden. Ihr Zustand habe sich erheblich gebessert. Die Beweglichkeit ihrer Extremitäten sei durch die Behandlung erhöht worden. Die vorher stark ausgeprägte Tonuserhöhung besonders im Bereich der Beine habe nachgelassen und im ganzen seien ihre Bewegungsabläufe sicherer geworden. Die Beklagte habe auf die Bitten ihrer Eltern um Angabe vergleichbarer Behandlungsmöglichkeiten im Inland in keiner Weise reagiert. Noch nicht einmal eine Negativinformation sei erteilt worden. Ausdrücklich sei darauf hinzuweisen, daß bis zu ihrem 6. Lebensjahr die Behandlung in Deutschland nahezu ohne Erfolg geblieben sei, jedenfalls seien keine wesentlichen Fortschritte zu beobachten gewesen.

Zur weiteren Begründung ihrer Klage hat die Klägerin ua die Stellungnahme zur manual-therapeutischen Behandlung von cerebralen Bewegungsstörungen nach der Methode von Dr. K des Prof. Dr. M zu den Akten gegeben.

Die Beklagte hat an ihrem Rechtsstandpunkt festgehalten und ergänzend ausgeführt: Allein der Umstand, daß positive Ansätze der Therapie des Dr. K nicht zu widerlegen seien, reiche nicht aus, um sie als zweckmäßig anzusehen. Die bei der Klägerin bestehenden Krankheitsbilder böten keine Veranlassung, die Therapie des Dr. K anzuwenden. Das Krankheitsbild der Kläg...