LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 26.06.2002 - L 3 KA 104/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 31.10.2001; Aktenzeichen S 5 KA 466/98)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.09.2003; Aktenzeichen B 6 KA 37/02 R)

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 31. Oktober 2001 und der Bescheid der Beklagten vom 18. Februar 1998 in der Fassung des Wi-derspruchsbescheides vom 22. April 1998 werden geändert. Die Beklagte wird verurteilt, über die Honoraransprüche des Klägers für die Quartale ab II/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist als Internist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt gemäß § 73 Abs. 1 a Ziff. 3 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Kran-kenversicherung (SGB V) an der hausärztlichen Versorgung teil. Er wendet sich dagegen, dass ihm insbesondere für die Behandlung von Rentnern ein geringe-res Praxisbudget zugewiesen wird als an der hausärztlichen Versorgung teilneh-menden Allgemeinärzten.

Mit Beschlüssen vom 19. November 1996 und 11. März 1997 fasste der Bewer-tungsausschuss den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM), Allge-meine Bestimmungen A I, Teil B neu. Die im EBM enthaltenen ärztlichen Leistun-gen unterliegen danach nach Maßgabe näherer Bestimmungen je Arztpraxis und Abrechnungsquartal für die dort unter Ziff. 1.5 aufgeführten Arztgruppen einer fallzahlabhängigen Budgetierung. Die in dem Budget enthaltenen Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Ge-samtpunktzahl abrechnungsfähig.

Dabei ist bei den von der Budgetierung erfassten Arztgruppen zwischen drei Leistungsbereichen zu unterscheiden. Dem Praxisbudget (grüner Bereich) ist - von Arztgruppe zu Arztgruppe variierend - die Mehrzahl der ärztlichen Leistun-gen zugeordnet, die das Behandlungsspektrum in der einzelnen Arztgruppe typi-scherweise abdecken. Dieses Praxisbudget wird durch Multiplikation der arzt-gruppenspezifischen und nach Versichertenstatus variierenden Fallpunktzahl mit der Zahl der in der Praxis behandelten budgetrelevanten Fälle ermittelt. Diese Multiplikation ergibt ein individuelles, auf die einzelne Praxis bezogenes Budget als Obergrenze von Punktzahlanforderungen für den budgetierten Leistungsbe-reich.

Bestimmte Leistungspositionen aller Arztgruppen sind nicht Bestandteil des Pra-xisbudgets, sondern einzelnen Zusatzbudgets (gelber Bereich) zugewiesen, wenn sie eine zusätzliche Qualifikation erfordern, nur von wenigen Ärzten einer Arzt-gruppe schwerpunktmäßig erbracht werden oder auf Grund eines besonderen Versorgungsbedarfes gesondert zu berücksichtigen sind (Allg. Bestimmungen A I Teil B Nr. 4 EBM). Der danach noch verbleibende Leistungsbereich bleibt unbud-getiert (roter Bereich).

Im vorliegenden Fall greift der Kläger die Berechnung des Praxisbudgets im grü-nen Bereich an. Die dort maßgeblichen Fallpunktzahlen betragen nach Ziff. 1.5 der Allg. Bestimmungen A I Teil B zum EBM für hausärztliche Internisten 1.035 in der Versichertengruppe der Rentner und 655 in den weiteren Versichertengrup-pen. Die entsprechenden Zahlen für die Allgemeinärzte machen 1.175 und 585 Punkte je Behandlungsfall aus. Allerdings haben die Kassenärztlichen Vereini-gungen (KV) nach Ziff. 3 der Allg. Bestimmungen A I Teil B die regionalen Fall-punktzahlen für die Praxisbudgets nach der in der Anlage 3 aufgestellten Formel zu ermitteln. Ergibt sich dabei für mindestens eine Arztgruppe eine Abweichung von mehr als 3 % von den durchschnittlichen für alle Versicherten berechneten Fallpunktzahlen des EBM, sind die so berechneten regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen nach Ziff. 1.5 anzuwenden.

Eine entsprechende Abweichung von mehr als 3 % war in Niedersachsen festzu-stellen. Dementsprechend legte die Beklagte die nach der Anlage 3 ermittelten regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen der Berechnung des Praxisbud-gets zu Grunde. Diese Ermittlung der regionalen Fallpunktzahlen ergab für haus-ärztliche Internisten in der Versichertengruppe der Rentner eine Fallpunktzahl von 1.011,30 und für die übrigen Versichertengruppen einen solchen Wert von 527,70, wohingegen Allgemeinärzte eine Fallpunktzahl von 1.375,60 für die Ver-sichertengruppe der Rentner und von 538,60 für die übrigen Versichertengruppen erzielten (vgl. die Bekanntgabe der Fallpunktzahlen durch die Beklagte im Nie-dersächsischen Ärzteblatt 3/2000, S. 64; vgl. Fallpunktzahlen ab dem Quartal II/99). Dies bedeutet, dass nach Maßgabe der maßgeblichen regionalen Fall-punktzahl ein in Niedersachsen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Allgemeinmediziner im grünen Bereich je Rentner rund 36 % mehr Punkte als ein ebenfalls an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist abrechnen kann.

Der Kläger überschritt das Praxisbudget nachhaltig. Im Quartal III/199...