LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.06.2003 - L 3 KA 348/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 13.08.2002; Aktenzeichen S 21 KA 206/01)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten und die Anschlussberufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden und dem Honorarkonto des Klägers vorläufig 19.259,37 EUR wieder gutzuschreiben. Im Übrigen werden die Berufung und die Anschlussberufung zurückgewiesen und die Klage abgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind von der Beklagten zu ¾ zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Jahr 1997.

Die Beklagte verteilte die vertragszahnärztlichen Honorare unter der Geltung der gesetzlich (§ 85 Abs 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch &61500;SGB V&61502;) angeordneten strikten Budgetierung der Gesamtvergütungen bis 1995 nach Honorarverteilungsmaßstäben (HVM), die für den einzelnen Vertragszahnarzt individuelle praxisbezogene Bemessungsgrundlagen vorsahen. Am 24. November 1995 und erneut am 9. März 1996 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten folgenden HVM: "Die KZVN verteilt ab Januar 1996 die ihr jährlich zufließende Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung." In ihrem an alle Vertragszahnärzte gerichteten Rundschreiben 12/95 (vom 19. Dezember 1995) wies die Beklagte auf eine Empfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hin, nach der davon ausgegangen werde, dass sich die Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Versorgung im Jahr 1996 im Rahmen der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen verändern. Es bestehe die Möglichkeit von Kürzungen für den Fall, dass "seitens der Krankenkasse keine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen zu befürchten ist". Eine vertragliche Einigung über die Höhe der Gesamtvergütungen für 1996 und 1997 kam mit den Verbänden der Krankenkassen zunächst nicht zustande. Die den Vertragszahnärzten in beiden Jahren ausgezahlten Honorare wurden auf der Grundlage der geltend gemachten Einzelleistungen berechnet, wobei die sich hieraus ergebende Punktzahl zunächst mit dem Vertragspunktwert des Jahres 1995 multipliziert wurde. Die Kassen zahlten in überwiegendem Umfang entsprechende Abschläge auf die zu erwartenden Gesamtvergütungen; im Übrigen trat die Beklagte in Vorlage.

Dem an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Kläger erteilte die Beklagte den "Bescheid zur Vierteljahresabrechnung I/1997", der für konservierend-chirurgische Leistungen zu Lasten der Kassen und der sonstigen Kostenträger einen Gutschriftbetrag von 164.306,26 DM und für kieferorthopädische Leistungen einen solchen von 6.386,25 DM auswies. Im Rahmen der Vierteljahresabrechnung teilte sie dem Kläger außerdem mit, ihm sei für die Bereiche Kieferbruch und Parodontose eine Honorarsumme von 3.943,28 DM gutgeschrieben worden. Zur Vierteljahresabrechnung II/1997 erließ sie einen Bescheid, der für die Bereiche konservierend-chirurgische Leistungen, Kieferbruch, kieferorthopädische Leistungen und Parodontose einen abgerechneten Honorarbetrag von insgesamt 186.891,64 DM auswies. Im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung III/97 betrug die entsprechende Summe 162.799,20 DM, im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung IV/1997 148.811,80 DM. Die Honorarbescheide ergingen "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelungen für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung". Die festgesetzten Honorare - insgesamt 673.138,43 DM - wurden dem Honorarkonto des Klägers (nach Abzug von Beiträgen zu den Verwaltungskosten der Beklagten) in vollem Umfang gutgeschrieben.

Nachdem die Verhandlungen über die Gesamtvergütungen 1996 und 1997 gescheitert waren, setzte das Landesschiedsamt Niedersachsen für die vertragszahnärztliche Versorgung mit Beschlüssen vom 27. Juni (Primärkassen) bzw. vom 5. Juli 1997 (Ersatzkassen) die Gesamtvergütungen für 1996 auf der Basis des Bewertungsmaßstabs nach Einzelleistungen fest, wobei der Punktwert für konservierend-chirurgische Leistungen für die Primärkassen um 1 % und für die Ersatzkassen um 4,5 % erhöht wurde. Die Gesamtvergütungen für 1997 wurden vom Landesschiedsamt mit Beschlüssen vom 26. November (Ersatzkassen) und vom 19. Dezember 1997 (Primärkassen) ebenfalls auf der Basis von Einzelleistungsvergütungen festgesetzt, wobei die Punktwerte gegenüber 1996 unverändert blieben. Alle Schiedssprüche wurden Gegenstand gerichtlicher Verfahren, in denen die Aufsichtsbehörde bzw. die Kassenverbände als Kläger eine stärkere Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragsstabilität anstrebten. Die Vertreterversammlung der Beklagten b...