LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 10.11.2010 - L 3 KA 133/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. unwirtschaftliche Behandlungsweise im laborärztlichen Bereich. Vorgabe. rechtskräftiges Urteil des SG

Orientierungssatz

Zum Umfang einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im laborärztlichen Bereich unter Berücksichtigung der Vorgaben eines bereits rechtskräftigen Urteils des Sozialgerichts in gleicher Angelegenheit.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 24.08.2011; Aktenzeichen B 6 KA 3/11 C)

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten und unter Zurückweisung der Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 26. Juli 2007 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat dem Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 3. Quartal 1997 der Sparten Labor O II und Labor O III.

Der Kläger ist als Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie in A... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und wird seit dem 4. Quartal 1997 von der Beigeladenen zu 1. statistisch in der Fachgruppe der Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie geführt. Im streitigen 3. Quartal 1997 wurde er in der Fachgruppe der Fachärzte für Labormedizin geführt.

Mit Schreiben vom 9. April 1998 teilte die Geschäftsstelle des Prüfungs- und Beschwerdeausschusses A... dem Kläger mit, dass für das 3. Quartal 1997 ein gemeinsamer Prüfantrag zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten der Behandlungsweise gestellt worden sei. Mit Bescheid vom 27. April 1998 kürzte der Prüfungsausschuss Aurich (PA) das Honorar des Arztes für das 3. Quartal 1997 in der Sparte Labor O II um 437.749,5 Punkte und in der Sparte Labor O III um 3.510.788,5 Punkte. Der Arzt habe im 3. Quartal 1997 6.934 Fälle abgerechnet, wovon 6.782 Auftragsüberweisungen (= 97,81 %) gewesen seien. Als Vergleichsgruppe werde die Gruppe der Laborärzte, die im gesamten Bereich der Beigeladenen zu 1. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien, herangezogen. Die Vergleichsgruppe bestehe im 3. Quartal 1997 aus 21 Praxen. Bei den eigenen 152 Fällen seien 1.435,2 Punkte je Fall abgerechnet worden, bei den Auftragsüberweisungen 2.202,8 Punkte je Fall. Die verfeinerte Vergleichsgruppe habe 1.032,9 Punkte je Fall abgerechnet, so dass die Überschreitung 1.169,9 Punkte (= 113,3 %) betrage. Bei den eigenen Fällen liege eine Unterschreitung von 60,2 Punkten zur Vergleichsgruppe vor.

Auffallend seien die folgenden hohen Überschreitungen:

	Fallwert Kl.	Fallwert FG	Überschreit. in Punkten	Überschreit. in %	Überschreit. in %, gewichtet
Labor 0 II	84,7	14,4	70,3	488,20	480,10
Labor O III	1.879,7	915,7	964,0	105,30	103,20
Gesamtfallwert	2.186,0	1.044,0	1.142,0	109,40	108,70

Der PA errechnete den unwirtschaftlichen Mehrbedarf zuzüglich einer allgemeinen Toleranz von 20 % und kürzte in der Sparte Labor 0 II im Ergebnis um 74,50 % und in der Sparte Labor O III um 26,94 %. Insgesamt verbleibe je eine Überschreitung in Höhe (iH) von 50 %.

Der Kläger legte dagegen Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, er nehme nur die Untersuchungen vor, die der das Material einsendende Arzt benötige. Obwohl er in der Sparte Labor 0 I geringere Fallwerte als die Vergleichsgruppe habe, werde dies nicht berücksichtigt. Die Schwerpunkte seiner Praxis lägen in den Bereichen Bakteriologie, Serologie, Immunologie und Virologie. Im Vergleich zu anderen Praxen könne Fall und Schein nicht gleich bewertet werden. Er habe ca 11.500 Scheine erhalten, dieses entspreche jedoch nur 6.934 Fällen bzw Patienten.

Der Widerspruch wurde mit Bescheid des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses A... (als Rechtsvorgänger des Beklagten; ≪BA≫) vom 8. September 1998 zurückgewiesen. Der BA stellte aufgrund der vom PA zugrunde gelegten Werte Überschreitungen fest, die im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses lägen. Zudem habe der PA im Rahmen seiner Ermessensentscheidung nicht den gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwand gekürzt, sondern bei der Sparte der Laborleistungen O II und 0 III eine Restüberschreitung iH von 50 % nach Kürzung belassen. Bei dieser Restüberschreitung werde dem Kläger zugutegehalten, dass es sich um die erste Kürzung in beiden Leistungssparten handele und eine weitergehende Kürzung in dem Bereich der Übergangszone noch nicht angemessen sei. Die vom Kläger vorgebrachten Praxisbesonderheiten mit den Schwerpunkten Mikrobiologie und Serologie seien nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Hauptsächlich habe der Kläger Leistungen im Bereich der Bakteriologie (Gramfärbung, Sediment etc) abgerechnet. Diese Leistungen seien jedoch Leistungen, die im Regelfall jeder niedergelassene Laborarzt erbringe. Bei den Abrechnungen hätte es sich fast zu 80 bis 90 % um Urinkulturen und Punktate gehandelt. Da es sich um exorbitante Überschreitungen iH von 48...