LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 07.03.2007 - L 3 KA 310/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. nachträgliche Korrektur von ursprünglicher Honorarfestsetzung. Honorarverteilungsmaßstab. Honorarzuteilung. Vertragszahnärzte. Anwendung der Regelung des § 44 Abs 2 S 2 SGB 10

Orientierungssatz

1. Zur Rechtmäßigkeit der nachträglichen Korrektur der ursprünglichen Honorarfestsetzung durch eine Kassenzahnärztliche Vereinigung.

2. Eine Honorarverteilungsregelung, wonach einen Kassenzahnärztliche Vereinigung für jedes Quartal die Honorarzuteilung aus dem für dieses Quartal festgestellten Abrechnungsergebnis durch Multiplikation mit einem festen Faktor berechnet und dieser Faktor dem Quotienten aus der Summe der zu verteilenden Gesamtvergütungen und der jahresbezogenen Summe der Abrechnungsergebnisse aller an der Honorarverteilung teilnehmenden Zahnärzte entspricht, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

3. Die Regelung des § 44 Abs 2 SGB 10 gilt auch für vertrags(zahn)ärztliche Honorarbescheide (vgl BSG vom 18.3.1998 - B 6 KA 16/97 R = BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr 23).

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 07. Juli 2003 geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen. Die Klage gegen den Bescheid vom 25. August 2005 wird abgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen zu 3/4 zu erstatten.

Die Beklagte hat die Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen zu 1/4 zu erstatten.

Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist als Zahnarzt in G niedergelassen und nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Mit seiner Klage wendet er sich gegen die Höhe der ihm von der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) zuerkannten Honorare für das Jahr 1996.

Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten für 1996 (Beschlüsse vom 24. November 1995 bzw. vom 09. März 1996) sah ursprünglich vor, dass die der Beklagten zufließende Gesamtvergütung "auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung" verteilt wird. Da es zunächst zu keiner vertraglichen Einigung zwischen der Beklagten und den Verbänden der Krankenkassen über die Höhe der Gesamtvergütung für 1996 kam, wurden die für dieses Jahr ausgezahlten Honorare dementsprechend nach den von den einzelnen Vertragszahnärzten geltend gemachten Einzelleistungen berechnet, wobei die sich hieraus ergebende Punktzahl zunächst mit dem Vertragspunktwert des Jahres 1995 multipliziert wurde. Mit Rundschreiben 12/1995 vom 19. Dezember 1995 wies die Beklagte ihre Mitglieder allerdings auf eine Empfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hin, wonach sich die Gesamtvergütungen im Rahmen der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen verändern sollten; sie wies außerdem auf mögliche Kürzungen "für den Fall hin, wenn seitens der Krankenkassen keine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen zu befürchten ist".

Mit Vierteljahresabrechnungen für die Quartale I - IV/1996 setzte die Beklagte die - vorliegend allein streitigen - Honorare des Klägers für konservierend-chirurgische, Parodontose- und Kieferbruchleistungen für die Quartale I - IV/1996 auf insgesamt 404.322,12 DM fest. Den Bescheiden für die Quartale II - IV/1996 war jeweils eine Anlage beigefügt, wonach der Bescheid unter dem Vorbehalt (u.a.) rechnerischer und gebührenvertragsmäßiger Richtigstellung ergehe; insbesondere wurde darauf hingewiesen, dass für das Jahr 1996 "noch keine wirksamen Gebührenverträge abgeschlossen worden" seien. Der genannte Betrag wurde dem Kläger abzüglich von Verwaltungskostenbeiträgen und einem Honorareinbehalt im Quartal IV/1996 ausgezahlt. Der Kläger legte gegen die Quartalsabrechnung IV/1996 mit Schreiben vom 14. April 1997 Widerspruch ein. Er wandte sich gegen den vorgenommenen Honorareinbehalt i. H. v. 22.581,93 DM, später 10.094,54 DM.

Nachdem sich im Rahmen der für das Honorarjahr 1996 anhängigen Schiedsamtsverfahren abzeichnete, dass die zu erwartende Gesamtvergütung für Honorare in dem vollen schon an die Mitglieder der Beklagten ausgezahlten Umfang nicht ausreichen würde, beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten unter dem 15. Juli 1998 einen Zusatz für das Jahr 1996 zum HVM vom 14. November 1995 und 09. März 1996, wonach die zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen wie folgt verteilt werden:

"Die Sachleistungen werden vom I. - III. Quartal 1996 mit den festgelegten Vertragspunktwerten vergütet. In den Monaten Oktober und November 1996 werden die Sachleistungen auf Grund der vom Schiedsamt festgelegten Vertragspunktwerte berechnet und prozentual insoweit gekürzt, als die Gesamtvergütungen zur vollständigen Bezahlungen nicht ausreichen. Sachleistungen des Monats Dezember 1996 werden nicht vergütet."

Im September 2000 wurden die Schiedsamtsverfahren für die Gesamtvergütung 1996 durch Vergleich zwischen der Beklagten und den Ersatzkassen- und Primärkassenverbänden (mit Ausnahme der AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersac...