LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 06.08.2008 - L 4 KR 177/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittel. kein Kostenerstattungsanspruch bei Nichteinhaltung des Beschaffungsweges

Orientierungssatz

Hat ein Versicherter Vereinbarungen über die Versorgung mit einem Kniegelenk in C-Leg-Technik mit dem Hilfsmittelerbringer ohne vorherige Beteiligung seiner Krankenkasse getroffen, besteht auch für den damit verbundenen C-Leg-Service kein Kostenerstattungsanspruch.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.03.2010; Aktenzeichen B 3 KR 1/09 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Rechtsstreit betrifft Erstattung von Kosten für einen C-Leg-Service.

Der ... 1941 geborene Kläger erlitt im Jahre 1990 einen Unfall, der einen Verlust des rechten Beines im Oberschenkel zur Folge hatte. Die Beklagte versorgte den Kläger später auf der Grundlage einer Rechnung der Firma J+B vom 29. September 2000 mit einer Oberschenkelprothese mit Modular-Kniegelenk Bock 3R80.

Im Herbst 2003 ging bei der Beklagten ein Kostenvoranschlag der Firma J+B vom 31. Juli 2003 über eine Reparatur der Prothese des Klägers ein, in der unter anderem ein Posten "24.00.00.0000 Gewährleistung C-Leg" zum Preise von 1.362,20 € zuzüglich Mehrwertsteuer enthalten war. Die Beklagte teilte der Firma mit Schreiben vom 1. September 2003 mit, dass sie diesen Posten nicht übernehmen werde, weil sie den Kläger seinerzeit nicht mit einem C-Leg versorgt habe. Dem Kläger teilte die Beklagte mit Bescheid vom 8. September 2003 mit, dass sie von den angefallenen Reparaturkosten einen Betrag von 1.139,12 € übernehmen und direkt an das Sanitätshaus zahlen werde.

Mit seinem am 8. Oktober 2003 erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, er habe Anspruch auf bestmögliche Versorgung und das sei nun einmal das C-Leg einschließlich der von der Herstellerfirma vermittelten pauschalen Gewährleistung. Bisher seien für die Beklagte keine Kosten entstanden, weil 2 Wartungen von der Firma Bock kostenfrei übernommen worden seien. Wäre er mit dem von der Beklagten genehmigten Modular-Kniegelenk Bock 3R80 versorgt worden, wären inzwischen etliche Reparaturen angefallen, die die Beklagte zu tragen gehabt hätte. Die Beklagte teilte dem Kläger demgegenüber mit weiterem Bescheid vom 22. Oktober 2003 mit, dass der Kläger die Mehrkosten für das von ihm selbst beschaffte C-Leg auch selbst zu tragen habe. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30. Januar 2004 zurück.

Mit seiner am 18. Februar 2004 erhobenen Klage hat der Kläger zunächst als Hauptantrag die Übernahme der mit dem Sanitätshaus bzw. der Firma O B vereinbarten C-Leg-Gewährleistung begehrt und hilfsweise, ihn mit einem neuen C-Leg zu versorgen. Die Beklagte sei von Anfang an verpflichtet gewesen, ihn mit einem C-Leg zu versorgen. Das Gewährleistungskonzept sehe zwei Zahlungen in Höhe von 1.600,- € im 4. und 5. Jahr der Versorgung vor. Alle Reparaturen gingen dann zu Lasten des Herstellers. Ferner sei darin ein viermal jährlicher Sicherheitscheck vorgesehen, bei dem sämtliche Verschleißteile kostenfrei ausgetauscht würden. Das sei insgesamt kostengünstiger. Im anderen Falle müsste er mit einer neuen Prothese ausgestattet werden, um höhere Kosten durch veraltete Technik, Verschleiß und größere Reparaturen zu vermeiden.

Das Sozialgericht (SG) Hannover hat die nur noch auf die Erstattung der Kosten für die Gewährleistungspauschale gerichtete Klage durch Urteil vom 23. März 2006 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Vergütung für die Gewährleistungspauschale von der Beklagten nicht zu erstatten seien. Die Beklagte sei lediglich verpflichtet, die Kosten für die notwendigen Instandsetzungsarbeiten an der Oberschenkelprothese zu übernehmen. Es sei nicht ersichtlich, dass die Maßnahmen im Rahmen der Gewährleistungspauschale darunter fielen. Der Beklagten müsse die Entscheidung überlassen bleiben, ob sie die Kosten für die Pauschalleistungen mit Verlängerung der Garantiezeit übernehme oder jeweils die tatsächlich anfallenden Reparaturkosten zahle.

Gegen dieses ihm am 7. Juli 2006 zugestellte Urteil hat der Kläger am 10. Juli 2006 Berufung eingelegt und geltend gemacht, er habe einen Anspruch auf Kostenübernahme für die Wartung auch für das von ihm selbst beschaffte Hilfsmittel gegen die Beklagte. Er dürfe nicht anders gestellt werden, als Versicherte, die von vornherein mit einem C-Leg versorgt worden seien. Im Berufungsverfahren hat er sein Begehren dahingehend erweitert, dass er die Erstattung der Kosten laut Rechnung der Firma J+B vom 12. November 2004 in Höhe von 1.867,63 € begehrt.

Der Kläger beantragt,

1.		das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 23. März 2006 sowie die Bescheide der Beklagten vom 8. September 2003 und 22. Oktober 2003 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2004 aufzuheben und

2.		die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die Gewährleistungspauschale laut Kostenvoranschlag vom 31. Juli 2003 in Höhe von 1.580,15 € sowie die Koste...