LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 20.04.2021 - L 6 KR 105/17

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 09.05.2022; Aktenzeichen B 1 KR 5/21 BH)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten hat die Beklagte auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht die Versorgung des Klägers mit einem Implantat. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, ob eine Ausnahmeindikation für eine implantologische Behandlung vorliegt.

Der 1959 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet unter chronischer Parodontitis, die zu Lockerung des Zahnes 17 führte. Nachdem der Zahn 17 extrahiert worden war, beantragte der Kläger am 27. Oktober 2015 die Übernahme der Kosten für eine professionelle Zahnreinigung und die Versorgung mit einem Zahnimplantat unter Berufung auf eine Härtefallregelung. Er trug dazu vor, dass mangels Befestigungsalternativen die Versorgung mit einer Zahnbrücke aufgrund der zurückgebildeten Kieferknochen nicht möglich sei. Er beziehe nur eine kleine Rente. Einen Heil- und Kostenplan reichte der Kläger nicht ein. Mit Bescheid vom 30. Oktober 2015 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine professionelle Zahnreinigung ab. In der Akte befindet sich ein Telefonvermerk vom 9. November 2015, wonach Frau Klein vom Sozialdienst, die sich im Auftrag des Klägers an die Beklagte wandte, von einer Mitarbeiterin der Beklagten darüber informiert worden war, dass Implantate keine Kassenleistung seien, sondern nur ein Zuschuss für Zahnersatz möglich sei. Dafür sei ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Mit Schreiben vom 10. November 2015 bat der Kläger um eine Entscheidung hinsichtlich der Implantatversorgung. Die Beklagte erklärte mit Schreiben vom 19. November 2015, dass ein Antrag auf Kostenübernahme für Implantate nicht vorliege.

Am 8. Dezember 2016 übersandte der Kläger schließlich einen Heil- und Kostenplan vom 5. Dezember 2016 der überörtlichen Gemeinschaftspraxis S. und L. Chirurgie im G. S. für eine Camlog-Implantation regio 17 mit simultanem Sinuslift (Kosten: 1.873,01 €). Als Diagnose wurde „Schaltlücke im Oberkiefer rechts mit Atrophie des Alveolarknochens“ angegeben. Der Kläger erklärte, er begehre eine Zuzahlungsbefreiung, da sein Einkommen nicht ausreiche, um die Behandlungskosten zu bezahlen. Er sei schwerbehindert und dauerhaft erwerbsunfähig.

Mit Bescheid vom 9. Dezember 2016 lehnte die Beklagte die Bezuschussung von Zahnimplantaten und die damit verbundenen Kosten der zahnärztlichen Behandlung ab.

Am 04. Januar 2017 fand ein telefonisches Gespräch zwischen dem Kläger und einer Mitarbeiterin der Beklagten statt. Der Kläger erklärte, dass bei ihm die Ausnahmeindikation „Kiefergesichtsdefekt aufgrund Entzündung des Kiefers“ vorliege. Die Mitarbeiterin wandte sich daraufhin telefonisch an die behandelnde Zahnärztin Frau Dr. P., die mitteilte, dass keine Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V vorliege. Vertraglicher Zahnersatz sei grundsätzlich möglich.

Mit Bescheid vom 4. Januar 2017 lehnte die Beklagte erneut die Kostenübernahme für ein Implantat regio 17 ab.

Der Kläger widersprach und erklärte, dass bei ihm eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich sei. Sein Kieferknochen habe sich stark zurückgebildet und dies sei die Ursache für die Lockerung des extrahierten Zahnes. Dies spräche für einen größeren Kieferdefekt, der seine Ursache in Entzündungen des Kiefers habe. Die Parodontitis sei eine bakteriell bedingte Entzündung, die sich in einer weitgehend irreversiblen Zerstörung des Zahnhalteapparates zeige. Liege ein größerer Kiefer- oder Gesichtsdefekt vor, so komme eine Implantatversorgung dann in Betracht, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich sei. Das sei dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar sei. Wenn es Alternativen zum Implantat gäbe, hätte die Zahnärztin P. den Kläger nicht zum Kieferchirurgen überwiesen. Außerdem sei eine Härtefallprüfung vorzunehmen.

Der Kläger hat am 19. Januar 2017 beim Sozialgericht Schwerin Klage verbunden mit einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz erhoben. Die Zahnärztin Dr. D. könne bestätigen, dass der Knochen in der Umgebung des Zahnstumpfes weich und entzündet gewesen sei. Die chronische Parodontitis sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Ursache für den größeren Kieferndefekt. Zwar habe die Beklagte den Heil- und Kostenplan vom 15. Dezember 2016 für eine Modellgussprothese genehmigt. Diese sei dann aber nicht möglich gewesen. Eine Zahnbrücke stelle infolge von Zahnlockerungen durch den erheblichen Knochenrückgang nur ein zeitweiliges Provisorium dar.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Eine Ausnahmeindikation für eine implantologische Behandlung im Rahmen einer Gesamtbehandlung liege nicht vor. Über Zuschüsse gemäß § 55 SGB V habe die Beklagte mit Datum vom 21. Dezember 2016 und 18. Januar 2017 bereits Bescheide erteilt. Eine Kostenbeteiligung an de...