LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.01.2012 - L 1 KR 24/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Aufwandspauschale. Verweildauerprüfung. Abrechnung. MDK. Krankenversicherung. Krankenhaus. keine Aufwandspauschale für reine Verweildauerprüfung

Leitsatz (amtlich)

Eine reine Verweildauerprüfung löst die Aufwandspauschale des § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V nicht aus.

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 19. Dezember 2008 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht, ob die Beklagte dem klagenden zugelassenen Krankenhaus eine Aufwandspauschale für eine MDK-Prüfung in Höhe von 100,- Euro zahlen muss.

Die bei der Rechtsvorgängerin der heutigen Beklagten - Barmer Ersatzkasse - versicherte Frau R R, nachfolgend Versicherte (=V.), befand sich in der Zeit vom 5. Oktober 2007 bis zum 11. Januar 2008 wegen einer gemischten schizoaffektiven Störung in vollstationärer Krankenhausbehandlung im psychiatrischen Krankenhaus der Klägerin. Der stationäre Aufenthalt wird von den Beteiligten übereinstimmend als medizinisch notwendig angesehen.

Am 25. Oktober 2007 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kostenübernahmeverlängerung ab 2. November 2007. Die Beklagte erteilte mit Schreiben vom 30. Oktober 2007 dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK) den Prüfungsauftrag zu klären, ob und ggf. für welchen Zeitraum die Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch erforderlich sei. Der MDK bat daraufhin die Klägerin schriftlich um Zusendung aller zur Beantwortung der Krankenkassenfrage notwendigen Krankenunterlagen und um Beschreibung der nach dem 2. November 2007 noch anhaltenden und für die andauernde Krankenhausbehandlungspflicht verantwortlichen psychopathologischen Symptomatik und der Behandlungsführung mit detailliertem zeitlichen Ausblick auf die weiteren Behandlungsoptionen. Die Klägerin antwortete dem MDK mit Schreiben vom 6. November 2007 die Übersendung der angeforderten Sozialdaten (Behandlungsunterlagen) könne von ihr nicht mit einem vertretbaren Aufwand geleistet werden. Die abschließend gefertigte Epikrise sei für den MDK gewiss nicht ausreichend. Es werde deshalb um Prüfung vor Ort gebeten anhand des dann zur Verfügung stehenden Krankenblatts.

Weitere Verlängerungsanträge zu Kostenübernahme der Klägerin ab 23. November 2007 gingen am 19. November 2007 und am 18. Dezember 2007 bei der Beklagten ein.

Der Gutachter des MDK S suchte das Krankenhaus am 16. Januar 2008 auf und gelangte zum Ergebnis, dass die vollstationäre Behandlung bis zum 11. Januar 2008 zu befürworten sei.

Die Klägerin forderte die Beklagte mit Rechnung vom 23. Januar 2008 zur Zahlung von 100,- Euro Aufwandspauschale für die erfolglose MDK-Prüfung auf. Die Beklagte widersprach: Im psychiatrischen Bereich würden aufgrund der langen Verweildauer Prüfungen eingeleitet, nicht jedoch aufgrund von eventuell zufällig zur gleichen Zeit eingehenden (Zwischenab-)Rechnungen, sondern ausschließlich zur Klärung der Leistungsverpflichtung. Eine Abrechnung der Pauschale nach § 275 Abs. 1 c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei nur möglich, wenn es sich um Rechnungsprüfungen handele.

Die Klägerin erhob am 26. Mai 2008 Klage beim Sozialgericht Frankfurt (Oder) (SG). Im Satz 3 des § 275 Abs. 1 c SGB V sei bestimmt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus in all denjenigen Fällen eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 100,- Euro (nach heutiger Gesetzesfassung 300,- Euro) zu zahlen habe, falls eine MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führe. Das Gesetz sehe nicht voraus, dass zum Zeitpunkt der Einleitung der MDK-Prüfung bereits eine Abrechnung des Krankenhauses vorliegen müsse. Die Prüfung solle nach § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V zeitnah, spätestens 6 Wochen nach Eingang der Endabrechnung erfolgen. Dies schließe nicht aus, dass eine Prüfung auch vor der Endrechnung erfolgen könne. Im Übrigen sei mit jeder Überprüfung durch den MDK ein erheblicher Aufwand verbunden.

Die Beklagte hat ihr außergerichtliches Vorbringen wiederholt. Nur die nicht zu einer Minderung führenden Prüfung einer Abrechnung löse die Zahlung der Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1 c SGB V aus. Sie hat sich ergänzend auf eine Stellungnahme des Bundesversicherungsamtes vom 3. September 2008 (Az.: II2-1691/08) berufen.

Das SG hat die Beklagte im Urteil vom 19. Dezember 2008 unter Zulassung der Berufung verurteilt, an die Klägerin 100,- Euro als Aufwandspauschale für die Überprüfung der Behandlungsdauer zu zahlen. Die hier durchgeführte Überprüfung der Krankenhausbehandlung sei eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V. Sie habe auf einem Einzelauftrag beruht und einen konkreten Leistungsfall betroffen. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V setze weder dem Wortlaut des Gesetzes nach, noch seinem Sinnzusammenhang und der Begründung durch den Gesetzgeber voraus, dass immer erst eine Abrechnung vorliegen müsse.

Gegen dieses Urteil hat die Beklagte Berufung erhoben.

Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 200...