LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.10.2015 - L 7 R 911/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch auf Bewilligung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger. ambulante Maßnahme. Erforderlichkeit in § 15 Abs 2 S 3 SGB 6. Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit

Leitsatz (amtlich)

1. Der Anspruch auf Bewilligung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation setzt voraus, dass der Rentenversicherungsträger zwingend eine solche stationäre Heilmaßnahme hätte bewilligen müssen und jede andere Entscheidung, insbesondere auch die Gewährung von ambulanten Maßnahmen, rechtswidrig gewesen wäre.

2. Durch das Kriterium der Erforderlichkeit in § 15 Abs 2 S 3 SGB 6 wird auf die Beachtung der Ermessensgesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 13 Abs 1 S 1 SGB 6) Bezug genommen. Ein Anspruch auf stationäre Leistungen kommt daher nur in Betracht, wenn das Rehabilitationsziel nicht mit ambulanten Leistungen erreicht werden kann.

Orientierungssatz

Zum Leitsatz 1 vgl LSG Stuttgart vom 24.1.2014 - L 10 R 4402/13 = juris Rdnr 20.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 11. Februar 2015 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation streitig.

Der 1964 geborene Kläger arbeitet als Angestellter im Sozialdienst einer Klinik zunächst in Teilzeit (28,8 Stunden/Woche), seit November 2013 in Vollzeit.

Der gesetzlich krankenversicherte Kläger beantragte am 14. Juni 2013 bei der D., die den Rehabilitationsantrag mit Schreiben vom 18. Juni 2013 an die Beklagte weiterleitete (Eingang bei der Beklagten am 24. Juni 2013), stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. In der Anlage zum Rehabilitationsantrag beschrieb der Kläger seine Tätigkeit als überwiegend sitzend. Die D. teilte mit, dass in den letzten drei Jahren vor Rehabilitationsantragstellung Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausaufenthalte bzw. Rehabilitationsaufenthalte nicht vorgelegen haben. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H. stellte in ihrem ärztlichen Befundbericht vom 3. Juni 2013 die Diagnosen: Erschöpfungssyndrom, Asthma bronchiale und Schlafapnoe. Ohne pathologischen Befund seien folgende Organsysteme: Atemweg, Herz/Kreislauf, Bauchorgane, Bewegungsapparat. Von der Norm abweichende Befunde weise das Nervensystem auf. Eine Rehabilitation in der N. sei geeignet. Die Arbeit des Klägers sei psychisch extrem belastend und aufreibend. Die in den letzten beiden Jahren zunehmende Erschöpfung und psychosomatische Erkrankung mit Schlaf- und Konzentrationsstörungen sei auf diese Belastung zurückzuführen.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 7. August 2013 die beantragten Rehabilitationsleistungen ab, da diese nicht erforderlich seien. Sie hielt eine regelmäßige ambulante nervenärztliche Mitbehandlung bzw. eine Richtlinienpsychotherapie sowie eine Fortsetzung der ambulanten fachärztlichen Behandlung für ausreichend. Dagegen legte der Kläger am 21. August 2013 Widerspruch ein. Er reichte ein Attest der Dr. H. vom 19. August 2013 ein, wonach bei dem Kläger eine Gefährdung bzw. Minderung der Arbeitsfähigkeit vorliege. Rehabilitationsziel sei eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die auf Grund der Erkrankungen so stark abgenommen hätten, dass der Kläger schon bei geringer sportlicher bzw. körperlicher Belastung jegliche Aktivität abbrechen müsse. Der sehr gesundheitsbewusste und -orientierte Kläger habe die Vorort vorhandenen Möglichkeiten ausgeschöpft. Die körperliche Minderbelastbarkeit habe auch in der beruflichen Situation als Sozialarbeiter in der Suchtabteilung Auswirkungen auf Einsatzfähigkeit, Konzentration und Patientenbegleitung. Der Beratungsarzt der Beklagten Dr. W. gelangte am 17. Oktober 2013 zu der Auffassung, dass die festgestellten Gesundheitsstörungen die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdeten oder minderten. Eine ambulante Krankenbehandlung am Wohnort sei ausreichend. Die Beklagte wies daraufhin den klägerischen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 6. Dezember 2013 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 2. Januar 2014 Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben. Er ist der Auffassung, dass eine ambulante fachärztliche Behandlung seiner Erkrankungen nicht ausreichend sei und seine Erwerbsfähigkeit durch stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert werden könne.

Das SG hat die behandelnden Ärzte des Klägers als sachverständige Zeugen einvernommen. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Schreiben des Kardiologen Dr. Dr. K. vom 17. Februar 2014 (Bl. 14/15 der SG-Akten), der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H. vom 20. Februar 2014 (Bl. 16 der SG-Akten) sowie des Facharztes für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde P. vom 28. Februar 2014 (Bl. 17/22 der SG-Akten) verwiesen.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Der Arzt für Lungen- und Br...