LSG Baden-Württemberg Urteil vom 12.05.1999 - L 5 KA 4550/98

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Leistung. Abstaffelungsregelung bei Röntgenleistungen ist rechtmäßig

Orientierungssatz

1. Einer Abstaffelungsregelung bei Röntgenleistungen steht nicht entgegen, daß das SGB 5 eine Begrenzung dieser Leistungen, im Gegensatz zum Basislabor (§ 87 Abs 2b SGB 5), nicht ausdrücklich vorgeschrieben hat.

2. Bezüglich der Abstaffelungsregelung liegt eine Ungleichbehandlung der Chirurgen und Orthopäden im Vergleich zu anderen Ärzten nicht vor.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 29.09.1999; Aktenzeichen B 6 KA 34/99 B)

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung seines Honorars infolge der ab 01.01.1996 eingeführten Abstaffelung bei Röntgenleistungen.

Der Kläger ist als Chirurg zur vertragsärztlichen Versorgung in B. zugelassen. Im Rahmen seiner Tätigkeit rechnete der Kläger auch Leistungen der Röntgendiagnostik des Skeletts ab. Mit dem ab 01.01.1996 geltenden EBM wurde für Leistungen des Abschnitts Q I Röntgendiagnostik 2.1 Skelett kurativ eine Abstaffelungsregelung eingeführt:

"Kurativ-ambulante Röntgenuntersuchungen des Abschnitts Q I 2.1 unterliegen für die Arztgruppen Chirurgen und Orthopäden einer fallzahlbezogenen Abstaffelung. Die abstaffelungsfreie Gesamtpunktzahl ergibt sich aus dem Produkt der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Das darüber hinausgehende Punktzahlvolumen wird um 50 % reduziert. Arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen: Chirurgen 180 Punkte, Orthopäden 280 Punkte".

Mit dem Abrechnungsbescheid vom 28.08.1996 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal 1/96 auf netto 175.128,01 DM fest. Hierbei berücksichtigte sie aufgrund der Abstaffelungsregelung bei Röntgenleistungen bei den abgerechneten Nrn. 5010 bis 5034 EBM unter Zugrundelegung der praxisindividuellen Fallpunktzahl von 180 Punkten 84.945 Punkte nicht. Der Berechnung der abzusetzenden Punktzahl legte die Beklagte 1.405 Fälle (829 Versicherte, 251 Familienversicherte, 325 Rentnerversicherte; durchschnittliche Fallzahl der 84 Ärzte umfassenden Fachgruppe: 947 Fälle) zugrunde.

Der Kläger erhob Widerspruch, mit dem er rügte, es handele sich bei der Budgetierung der Röntgenleistungen für Chirurgen um eine offensichtliche Ungleichbehandlung, da von dieser Budgetierung nur zwei Fachgruppen isoliert betroffen würden, wohingegen die gleichen Leistungen auch von anderen Fachgruppen erbracht würden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.05.1997 wies die Beklagte den Widerspruch zurück: Die Kürzung sei entsprechend der geltenden Regelung des EBM, die für die Beklagte verbindlich sei, berechnet worden. Es sei auch nichts dafür ersichtlich, daß die Abstaffelungsvorschrift rechtswidrig sei. Sie sei an die Regelung bezüglich der ab dem Quartal 2/94 eingeführten Laborbudgets des Abschnitts Q I (Basislabor) angelehnt. Jene Regelung habe das BSG für rechtmäßig erachtet.

In den Folgequartalen ergingen folgende Honorarbescheide, in denen die Beklagte gleichfalls nicht alle abgerechneten Leistungen der Röntgendiagnostik vergütete:

2/96: Bescheid vom 11.11.1996, Nettohonorarsumme 173.707,55 DM,

Kürzung 65.045 Punkte;

3/96: Bescheid vom 20.01.1997, Nettohonorarsumme 186.909,65 DM,

Kürzung 73.965 Punkte;

1/97: Bescheid vom 21.07.1997, Nettohonorarsumme 182.500,58 DM,

Kürzung 9.360 Punkte;

2/97: Bescheid vom 21.10.1997, Nettohonorarsumme 170.772,12 DM,

Kürzung 51.760 Punkte.

Der Kläger erhob am 19.11.1996, 17.02.1997, 25.08.1997 und 10.11.1997 Widerspruch mit inhaltsgleicher Begründung. Widerspruchsbescheide ergingen nicht.

Am 03.06.1997 erhob der Kläger gegen den Bescheid vom 28.08.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.05.1997 Klage beim SG Karlsruhe: Der Bescheid sei infolge der Anwendung der Abstaffelungsregelungen des EBM 96 rechtswidrig. Es fehle schon an einer entsprechenden Ermächtigungsnorm, § 87 Abs. 2 SGB V lasse Budgetregelungen im EBM nicht zu, diese müsse durch den Gesetzgeber geregelt werden. Darüber hinaus liege eine sachwidrige Ungleichbehandlung vor. Zum einen würden Chirurgen und Orthopäden stärker mit Einschränkungen belastet als Ärzte anderer Fachgruppen, bei denen vergleichbare Röntgenleistungen nicht abgestaffelt würden. Insbesondere erfolge bei an Radiologen überwiesenen Röntgenleistungen keine Kürzung, bei Chirurgen jedoch selbst dann, wenn die Untersuchung auf einer Überweisung beruhe. Weiterhin liege eine ungerechtfertigte Differenzierung zwischen Chirurgen und Orthopäden vor. Außerdem sei die Fallpunktzahl unzutreffend ermittelt worden. Bei der Bildung eines Mittelwertes aus den Röntgenleistungen aller Chirurgen seien auch die Chirurgen miteinbezogen, die gar keine Röntgenleistungen erbrächten. Zudem trage die Regelung der Inhomogenität der Fachgruppe nicht Rechnung. Die Berufsfreiheit und der Grundsatz der leistungsgerechten Vergütung sei verletzt.

Die Beklagte hat an ihren Entscheidungen festgehalten. Die vom SG beigeladene KBV hat vorgetragen, die Zielsetzung der Abstaffelungsregelung bestehe darin, einer von der medizinischen ...