Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Vertragszahnarzt. Honorarkürzung. Belassung eines Teils des unwirtschaftlichen Mehraufwandes. Prüfgremien. Ermessen
Leitsatz (amtlich)
Prüfgremien handeln nicht ermessensfehlerhaft, wenn sie bei der Festlegung des Kürzungsbetrags einem Zahnarzt zwei Drittel des unwirtschaftlichen Mehraufwands belassen, weil der Zahnarzt auf eine vorangegangene Wirtschaftlichkeitsprüfung im überprüften Quartal noch nicht habe reagieren und sein Behandlungsverhalten umstellen können.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, in welchem Umfang die Honorarabrechnungen der Quartale 1/96 bis 4/96 des Beigeladenen Nr. 7 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu kürzen sind.
Die Bezirksdirektion K. der Beigeladene Nr. 2 beantragte mit Schreiben vom 12.12.1996, 13.12.1996 und 21.3.1997 die Prüfung der Abrechnungen der Quartale 1/96 bis 4/96 des Beigeladenen Nr. 7, der als Zahnarzt für Kieferorthopädie in K. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist. Auf Grund dieser Anträge nahm der Prüfungsausschuss eine eingehende Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der kieferorthopädischen Begleitleistungen des Beigeladenen Nr. 7 für die Quartale 1/96 bis 3/96 vor und kürzte die Honorarforderung im Quartal 1/96 um DM 19.886,94, im Quartal 2/96 um DM 28.852,46, im Quartal 3/96 um DM 27.306,00, insgesamt um DM 76.045,40, sowie im Quartal 4/96 um DM 22.299,84. Er kürzte vom statistisch signifikanten Mehraufwand, den der Beigeladene Nr. 7 in den Quartalen 1/96 bis 4/96 unter Berücksichtigung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis in Höhe von 100% abrechnete (pro Fall DM 49,88 im Quartal 1/96, DM 76,40 im Quartal 2/96, DM 70,28 im Quartal 3/96 und DM 59,67 im Quartal 4/96), 35% (Beschlüsse/Bescheide vom 18.3.1998). Im Anschluss an die Prüfung des Quartals 4/95 (Bescheid des Prüfungsausschusses vom 5.2.1997; Bescheid des Beklagten vom 19.11.1997; die Klage des Klägers abweisendes Urteil des Sozialgerichts Freiburg - SG - vom 4.11.1998 - S 1 KA 3877/97 -, das nach Rücknahme der Berufung durch den Kläger rechtskräftig ist - L 5 KA 833/99 -) ging der Prüfungsausschuss von folgenden statistischen Zahlen des Beigeladenen Nr. 7 im Vergleich mit allen bei der Beigeladenen Nr. 1 abrechnenden Zahnärzten für Kieferorthopädie in den Quartalen 1/96 bis 3/96 bzgl. Begleitleistungen bei kieferorthopädischen Behandlungen aus:
Quartal |
Fallzahl |
Fallkosten-Ø Beigel. Nr. 7 |
Fallkosten-Ø KZV |
Überschreitung in % |
I./96 |
1.139 |
74,18 |
12,15 |
511 |
II./96 |
1.079 |
100,04 |
11,82 |
746 |
III./96 |
1.110 |
92,38 |
11,05 |
736 |
IV./96 |
1.068 |
83,10 |
11,52 |
618 |
Quartal 1/96
Beigel. Nr. 7 |
KZV-Durchschnitt |
||||||
Kassenart |
Leistung |
Punktzahl |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Überschreitung in % |
Primär-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
87 |
522 |
102 |
612 |
./. |
Ersatz-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
548 |
3.288 |
207 |
1.242 |
./. |
Primär-KK |
01 -U- |
13 |
67 |
871 |
72 |
936 |
./. |
Ersatz-KK |
01 -U- |
13 |
295 |
3.835 |
142 |
1.846 |
108 |
Primär-KK |
12 -bMF- |
8 |
18 |
144 |
65 |
520 |
./. |
Ersatz-KK |
12 -bMF- |
8 |
245 |
1.960 |
122 |
976 |
101 |
Primär-KK |
10 -üZ- |
6 |
83 |
498 |
18 |
108 |
361 |
Ersatz-KK |
10 -üZ- |
6 |
644 |
3.864 |
45 |
270 |
1.331 |
Primär-KK |
105 -Mu- |
10 |
168 |
1.680 |
18 |
180 |
833 |
Ersatz-KK |
105 -Mu- |
10 |
996 |
9.960 |
46 |
460 |
2.065 |
Primär-KK |
106 -sK- |
10 |
79 |
790 |
12 |
120 |
558 |
Ersatz-KK |
106 -sK- |
10 |
612 |
6.120 |
32 |
320 |
1.813 |
Primär-KK |
107 -Zst- |
18 |
164 |
2.952 |
20 |
360 |
720 |
Ersatz-KK |
107-Zst |
18 |
963 |
17.334 |
48 |
864 |
1.906 |
Summe |
53.818 |
8.814 |
511 |
||||
Quartal 2/96
Beigel. Nr. 7 |
KZV-Durchschnitt |
||||||
Kassenart |
Leistung |
Punktzahl |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Überschreitung in % |
Primär-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
242 |
1.452 |
99 |
594 |
144 |
Ersatz-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
489 |
2.934 |
198 |
1.188 |
147 |
Primär-KK |
01 -U- |
13 |
140 |
1.820 |
67 |
871 |
109 |
Ersatz-KK |
01 -U- |
13 |
302 |
3.926 |
128 |
1.664 |
136 |
Primär-KK |
12 -bMF- |
8 |
159 |
1.272 |
59 |
472 |
169 |
Ersatz-KK |
12 -bMF- |
8 |
254 |
2.032 |
98 |
784 |
159 |
Primär-KK |
10 -üZ- |
6 |
308 |
1.848 |
19 |
114 |
1.521 |
Ersatz-KK |
10 -üZ- |
6 |
634 |
3.804 |
45 |
270 |
1.309 |
Primär-KK |
105 -Mu- |
10 |
486 |
4.860 |
16 |
160 |
2.938 |
Ersatz-KK |
105 -Mu- |
10 |
966 |
9.660 |
40 |
400 |
2.315 |
Primär-KK |
106 -sK- |
10 |
304 |
3.040 |
12 |
120 |
2.433 |
Ersatz-KK |
106 -sK- |
10 |
617 |
6.170 |
32 |
320 |
1.828 |
Primär-KK |
107 -Zst- |
18 |
485 |
8.730 |
20 |
360 |
2.325 |
Ersatz-KK |
107-Zst |
18 |
956 |
17.208 |
45 |
810 |
2.024 |
Summe |
68.756 |
8.127 |
746 |
||||
Quartal 3/96
Beigel. Nr. 7 |
KZV-Durchschnitt |
||||||
Kassenart |
Leistung |
Punktzahl |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Anzahl der Leistungen |
Gesamtpunkte |
Überschreitung in % |
Primär-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
296 |
1.776 |
103 |
618 |
187 |
Ersatz-KK |
Ä1-Ber- |
6 |
519 |
3.114 |
192 |
11.52 |
170 |
Primär-KK |
01 -U- |
13 |
154 |
2.002 |
64 |
832 |
141 |
Ersatz-KK |
01 -U- |
13 |
290 |
3.770 |
121 |
1.573 |
140 |
Primär-KK |
12 -bMF- |
8 |
182 |
1.456 |
58 |
464 |
214 |
Ersatz-KK |
12 -bMF- |
8 |
281 |
2.248 |
89 |
712 |
216 |
Primär-KK |
10 -üZ- |
6 |
365 |
2.190 |
20 |
120 |
1.725 |
Ersatz-KK |
10 -üZ- |
6 |
654 |
3.924 |
43 |
258 |
1.421 |
Primär-KK |
105 -Mu- |
10 |
405 |
4.050 |
16 |
160 |
2.431 |
Ersatz-KK |
105 -Mu- |
10 |
818 |
8.180 |
36 |
360 |
2.172 |
Primär-KK |
106 -sK- |
10 |
335 |
3.350 |
13 |
130 |
2.477 |
Ersatz-KK |
106 -sK- |
10 |
616 |
6.160 |
32 |
320 |
1.825 |
Primär-KK |
107 -Zst- |
18 |
437 |
7.866 |
19 |
342 |
2.200 |
Ersatz-KK |
107-Zst |
18 |
846 | ||||
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