LSG Baden-Württemberg Urteil vom 02.11.2005 - L 5 KA 4427/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Bewertungsausschuss. Berechtigung zum Erlass der Vorschriften über die Laborreform. Rechtmäßigkeit der Gebührenkomplexe aus Laborgrundgebühr, Wirtschaftlichkeitsbonus und Abschmelzungsregelung. Vergütungssplitting. keine Ausnahmeregelung und Nachbesserung im HVM-Bereich

Orientierungssatz

1. Der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs 3 SGB 5 war von Gesetzes wegen berechtigt, die seit 1.7.1999 gültigen Vorschriften über die Laborreform nach Kap O Abschnitte I-III EBM-Ä zu erlassen.

2. Der Gebührenkomplex aus Laborgrundgebühr nach Nr 3450 EBM-Ä, dem Wirtschaftlichkeitsbonus nach § 3452 EBM-Ä und der Abschmelzungsregelung in den Präambeln zu den Abschnitten I-III des Kapitels O greift nicht rechtswidrig in die Angemessenheit der Vergütung und Berufsausübungsfreiheit der Laborärzte ein.

3. Gegen die Aufteilung der Vergütung für laborärztliche Leistungen in einen ärztlichen und einen technischen Honoraranteil (sog Vergütungssplitting) bestehen keine grundsätzlichen Bedenken.

4. Der Bewertungsausschuss brauchte keine Ausnahmeregelungen vorzusehen. Des Weiteren besteht auch kein Anspruch gegen die Kassenärztliche Vereinigung auf Nachbesserung im Bereich der HVM-Ebene.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.10.2006; Aktenzeichen B 6 KA 46/05 R)

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten sind die Gesamthonoraransprüche der Kläger in den Quartalen 3/99 und 4/99 im Hinblick auf die zum 1. Juli 1999 in Kraft getretene Laborreform streitig.

Die Kläger nehmen als Fachärzte für Laboratoriumsmedizin bzw. Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie in Gemeinschaftspraxis mit Sitz in L-E an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teil. Sie werden ausschließlich auf Überweisung tätig und erbringen weit überwiegend Leistungen des Kapitels O III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM).

Die Umsatzzahlen und Fallzahlen der von den Klägern betriebenen Gemeinschaftspraxis stellen sich in Bezug auf die Primär- und Ersatzkassen betreffend wie folgt

dar:

Quartal	Fallzahl	Fallzahl der Fachgruppe	Honorar Primärkassen	Honorar Ersatzkassen	Summe in DM	Fallwert in DM
1/97	99.440	35.867	4.927.815,62	2.624.485,53	7.552.301,15	75,95
2/97	103.664	37.134	5.030.608,34	2.835.818,77	7.866.427,11	75,88
3/97	99.059	43.015	4.810.573,83	2.690.495,11	7.501.068,94	75,72
4/97	102.462	41.097	5.478.649,10	3.004.874,74	8.483.523,84	82,80
1/98	125.455	45.743	4.362.844,89	1.865.295,04	6.228.139,93	49,64
2/98	101.732	41.032	4.342.500,45	2.861.282,64	7.203.783,09	70,81
3/98	103.255	40.054	4.408.217,99	2.182.407,16	6.590.625,15	92,88
4/98	107.831	42.123	5.234.205,88	2.883.891,42	8.118.097.30	75,28
1/99	108.447	42.257	4.871.100,25	2.202.407,21	7.073.507,46	65,23
2/99	104.084	36.021	4.668.025,20	2.916.320,13	7.584.345,33	72,87
3/99	88.006	24.769	3.170.478,68	1.669.213,36	4.839.691,94	54,99
4/99	90.518	27.009	3.213.540,10	1.723.190,63	4.936.730,73	54,76

Zum

 1. Juli 1999 wurde die sog. Laborreform durchgeführt. Leitgedanke dieser Reform war, bei gleicher Leistungsqualität stärkere Anreize zum medizinisch notwendigen Umgang mit Laborleistungen zu geben und die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit den Veranlassern zuzuordnen. Im Zusammenhang damit wurden folgende Gebührennummern eingeführt:

Geb.-Nr. 3450

Laborgrundgebühr, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

(aufgeschlüsselt nach Arztgruppen)

Mit der Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 sind für die aufgeführten Arztgruppen die ärztlichen Leistungen des Kapitels O mit Ausnahme der Kosten für die laboratoriumsmedizinischen Analysen abgegolten. Diese Kosten sind nach den vertraglich vereinbarten Kostenbeträgen neben der Laborgrundgebühr oder für sich allein berechnungsfähig (vgl. Kostenliste für allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen- Anhang zu Abschnitt OI/OII - Geb.-Nrn. 3500 bis 3890 EBM).

Geb.-Nr. 3452

Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

(aufgeschlüsselt nach Arztgruppen)

Ergänzt werden diese neu geschaffenen Abrechnungsgebühren durch ein Laborbudget, das in Kapitel O I/II EBM "Allgemeine Laboruntersuchungen" bzw. wortgleich in Kapitel O III EBM "Spezielle Laboruntersuchungen" wie folgt lautet:

Für die Kosten eigenerbrachter, von Laborgemeinschaften bezogener oder als Auftragsleistung überwiesener kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O I/II (bzw. O III) wird je Arztpraxis (Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal eine begrenzte Gesamtpunktzahl gebildet, deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativambulanter Fälle der Arztpraxis ergibt. In die Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl gehen nicht ein alle Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel O und P, kurativ-ambulante Behandlungsfälle zur Befundung von dokumentier...